神经外科手术中的美学效果

神经外科手术中的美学效果

一直以来，尽管美学效果被认为是神经外科手术的一部分，但现在患者和外科医师都对最佳的手术结果抱有更高的期望，这使得术后美观性受损成为患者不满的原因，如：可看到或感觉到的颅骨钻孔、头部外观不对称或可避免的瘢痕。

01 皮肤切口  

基本注意事项

皮肤切口一般设计在患者发际线内且能显露术野的部位。为减少术后瘢痕的可视性，切口距发际线的距离至少1-2cm。同时应避免损伤颞浅动脉，其可用于血运重建的显微手术。

对于秃顶患者而言，典型的额颞弧形皮肤切口（从耳屏延伸到前额后方中线）无法达到美学效果。这种情况下，可以使用双额冠状切口、经眉切口、眉上切口或经额切口（额纹切口）（图 1）。许多颌面外科医师更喜欢双额冠状切口，而非额纹切口。如果使用后者，切口必须设计在眉弓上方至少3-4cm的额纹处，以避免损伤面神经的运动支。经眉切口可以遮住瘢痕，因此通常能达到令人满意的美学效果。一些术者为避免毛囊损伤，倾向于在眉弓上方做眉上切口；通常起自眶上孔或眶上神经外侧，再向外延伸4-5cm。整形外科医师也倾向于使用眉下切口，但这往往限制了眶上开颅的操作空间。

图 1.皮肤切口。经眼睑（浅蓝色）、眉下（白色）、经眉（红色）、眉上（深蓝色）、经额皮肤纹理（绿色）、额颞部弧形（橙色）和双额冠状（黄色）皮肤切口。

减少瘢痕的形成和可视性

为减少毛囊的热损伤，应尽可能减少单极和双极的使用。术前在切口周围用1∶100 000的肾上腺素（1mg肾上腺素加入100ml林格氏溶液或局麻药稀释）浸润5-10分钟，可明显减少出血，从而减少电凝血的需要。切开皮肤时刀片可略微倾斜，使刀片方向与头发生长的方向平行，以保护毛囊。

缝合切口时也应尽量减少电凝的使用，因为帽状腱膜的缝合、浅层缝合或钉合能有效止血。皮下缝合可以用2-0或3-0可吸收线进行连续或间断缝合，确保将线结打在帽状腱膜以下；而且避免缝线从皮肤切口处露出，否则会成为细菌入口点，并可能引起持续数周的局部性小溃疡。在这种情况下，有异物植入（骨水泥、钛网等）的患者感染风险将增加。用深层缝合降低皮肤张力后，浅层缝合可以用不可吸收线（通常为3-0，7-14天后拆线）或钉缝（这两种方式都可以保护毛囊的血运）。

在没有毛发覆盖的区域，切口应沿着皮肤张力线，避免跨过美学单位。图2 展示了19世纪维也纳解剖学家Langer绘制的典型皮肤张力线，他发现皮肤纹理通常垂直于底层的肌肉组织，而且因受到的横向拉力较弱，这些纹理中产生的瘢痕通常不明显。如果这些纹理不明显，可以在做切口标记时让患者微笑或皱眉使纹理更明显。

图 2 典型的皮肤张力线。a.前视图；b.侧视图

优化软组织血运和切口愈合

在颅骨凸面时，更倾向于直切口，除保证双侧的血供外，这种切口不仅易于调整，而且能够很好地被患者的头发所覆盖。另外，这种切口不需要通过头皮夹止血，只需用牵开器轻微拉伸即可。

对某些区域（如耳上方）或某些入路（如远侧入路）而言，马蹄形切口可以充分显露手术区域或保持皮下肌肉层完整。

影响切口愈合的另一个重要因素是术中切口边缘承受压力的大小及持续时间。牵开器或拉钩的压力过大会导致皮肤的小范围坏死，导致伤口结痂、毛囊丢失和瘢痕形成。同样，采用额颞部皮瓣时，应避免皮瓣翻转时施加过大压力导致缺血，这可能引起皮肤坏死。在翻转的皮瓣下面放一折叠纱布可以避免皮肤缺血坏死。

在打开骨瓣后，可以检查切口边缘的张力，并保证最佳显露术野的情况下尽可能减小张力。多数情况下，此时牵开器或拉钩在切口边缘的压力可以大大降低。

再次手术

如果需要扩大原手术入路，仅延长原手术切口是不够的，而且原则上新切口不应穿过原有切口。如果无法避免，可将新旧切口间的角度设计成直角的T形切口，这比成锐角的V形或四角相连的十字形切口易愈合，因为这些切口都限制了皮肤的血供，而血供情况直接关系到切口的愈合情况。

切口敷料

刚缝合或钉合完的切口，其敷料应保持稳定、干燥、透气。目前没有证据表明特殊的敷料品牌或特定的敷料技术对切口愈合有作用。对于有毛发覆盖的切口，我们倾向于把纱布缝合或钉合在切口上，但3-5天后必须将敷料去除；如果敷料浸湿，则需尽早去除，否则会引起皮肤浸渍。如果切口处反复浸湿，可以用碘溶液每天消毒两次，并暴露于空气中保持干燥，这样更利于愈合。我们的观点是，手术成功的闭合切口终会愈合，尽管我们会使用辅料覆盖切口，但这绝非其愈合的原因（图 3）。

图 3　缝合敷料。用2-3针把敷料缝在切口上，第三天将其拆除。

切口结痂

尽管有最好的手术计划和组织处理方式，但结痂和切口愈合不良仍有可能发生。以前，痂皮通常被保留至自行脱落，并完全寄希望于下面的组织自己愈合。然而，如果要处理痂皮，应着重注意以下两点：

• 痂皮是凝血还是皮肤坏死导致的？

• 痂皮下面是什么（植入物、骨水泥、有血运的颅骨）?

血液凝固形成的结痂可以尽快清洗或摘除，从而形成一个清洁、干燥的切口，这有利于愈合。皮肤坏死形成的痂皮内含有细菌，对局部切口有害，因此也应被移除。当痂皮位于植入物或没有血运的骨瓣上时，应特别注意。这种情况下，痂皮应该在手术室无菌条件下进行切除，然后立即进行二次闭合或软组织重建。不幸的是，坏死的皮肤不能对细菌形成屏障，细菌会迅速污染并定植在下面的植入物上，以至于需要对植入物进行更换。

02    钻孔  

如果处理不当，颅骨钻孔处可能导致明显的容貌缺陷。手术后颅骨钻孔处立即被皮肤所覆盖，似乎保留了容貌的美观性，然而，随着时间的推移，钻孔处的瘢痕会导致周围皮肤收缩，从而形成可见或可触及的皮肤凹陷。毛发覆盖区域的钻孔同样有影响，因为患者在梳头或触摸皮肤时仍然能感觉到。

畸形程度取决于钻孔的大小和位置。以下几点有助于取得良好的效果：

• 手术安全的情况下，钻孔尽可能小；大多数开颅手术可以使用小型或中型颅骨钻完成；

• 用颞肌覆盖钻孔；

• 钻孔应避免或尽可能少地位于正面可见区域；

• 用骨塞、连接片、钛网（当没有塑形到与颅骨表面平齐时，依然可能被触及）或骨水泥覆盖

钻孔；

• 应避免在敏感的额颞区钻孔，因为此部位的颞肌易发生萎缩或导致不对称。

因此，本章主要讲如何避免经典的MacCarty式钻孔—在关键孔处钻孔，特别是在打开眼眶的情况下。MacCarty钻孔通常位于额颧骨缝1后方5mm和上方7mm处；可以在一个钻孔的情况下显露硬脑膜和眶骨膜，因此适用于经眶手术，但典型的额外侧、眶上或翼点开颅不需如此。

03   小连接片或开颅固定帽  

通常用连接片或开颅帽对骨瓣进行固定，这有助于重建颅骨的原有形态，但在使用时要考虑一些特殊事项。尽管这些固定器械比较薄，但患者仍能够感觉到它的存在，有时当它处于正面可见区域时甚至可以影响容貌的美观。为了达到最佳美学效果，可以把小连接片嵌入颅骨内，使其与颅骨表面完全齐平（图 4）。

图 4　嵌入颅骨的迷你连接片。虽然比较薄，但很多迷你连接片仍然可以被触摸到，位于化妆区的甚至可以看到（a）。将连接片固定在颅骨钻的凹槽内，使其上表面与颅骨表面齐平，可能会提高患者的满意度（b）

04    颅骨骨缝  

标准的铣刀可以沿开颅线切除2mm左右的颅骨。并非被所有术者都认同的经典做法是，至少使骨瓣的一侧与完整颅骨密切接触，以达到减少骨吸收的目的（图5a）。这将导致骨瓣另两侧与颅骨之间的骨缝较大。在颞部或枕部等肌肉覆盖较多的部位，这种操作影响较小，但是在影响美观的区域（如额部和额外侧区），应用骨水泥填补较大的骨缝或将骨瓣放置在术区中央并用骨屑来填补颅骨骨缝（图5b）。建议将骨屑保存在几毫升庆大霉素溶液（240mg/1000ml）中，并将容器覆盖以防细菌污染，直到手术和骨瓣固定完成。

图 5　填补骨缝达到最佳美容效果。有时开颅工具会造成较大的骨缝，特别是固定骨瓣时，使骨瓣偏向一侧的情况（a）。在这种情况下，骨缝和钻孔应用骨水泥、羟基磷灰石或类似材料填充，以达到最佳美容效果（b）

05    颞肌  

颞肌是填充颅骨颞窝的重要软组织，它的萎缩会影响容貌的美观，而且难以用头发遮住。因此，手术时应谨慎处理颞肌，避免过度使用单极或双极止血。打开骨瓣后，应检查并尽量降低显露开颅部位时所需的拉钩拉力，否则可能因压力过大导致颞肌损伤或坏死。避免在蝶额颧区域应用MacCarty钻孔并采用肌皮瓣的方式开颅可达到最佳的美容效果。

开颅时，有术者在颞上线处留有部分肌肉组织，以在关颅时用来重建颞肌，但采用肌皮瓣翼点开颅时很少需要这样做，因为通常能达到良好的美容效果。从筋膜下、筋膜间游离颞肌或从眼眶和颧骨游离并向后下方折叠，此类操作可能更易导致其萎缩。这种情况下，将颞肌及其筋膜与颞上线处的肌肉组织缝合可能减少颞肌损伤。

06   颞肌萎缩修复术  

如前所述，颅骨颞窝成凹形，通常由颞肌填充。如果颞肌回缩或萎缩，会引起头部外观变形而影响美观。

局部体积不足可通过自体脂肪移植（脂肪填充）来治疗。通常先从富脂部位（腹部或大腿）抽吸脂肪，然后采用不同技术（如离心、筛选等）将脂肪细胞与其他组织或液体进行分离。再用特制的注射器将获取的脂肪和干细胞注入先前标记的区域内。通常，注射的脂肪体积比所需的体积多出30%左右，因为注射后会吸收一定数量的脂肪细胞。根据个人的吸收情况，该过程通常会重复两次或更多，而每次治疗之间至少间隔3-6个月，大多数情况下会获得永久性修复。

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