严律南 | 肝细胞肝癌诊治策略

肝细胞肝癌诊治策略  

严律南. 肝细胞肝癌诊治策略. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(9): 1121-1123. doi: 10.7507/1007-9424.202207020

严律南

四川大学华西医院普外科学科主任、四川大学终身教授。曾任：中华医学会全国外科学会常委，中华医学会肝脏移植学组副主委，中国抗癌协会全国肝癌专委会副主委等；现任：中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病专业委员会主任委员、《中国普外基础与临床杂志》等多本杂志主编或副主编。

摘  要

随着肝癌诊断手段的进步及靶向药物和免疫治疗药物的出现，肝癌的诊治进入了一崭新时代。笔者从肝癌的筛查方案、诊断思路及步骤、临床分期、靶向和免疫治疗机理、应用范围等方面进行了详细的描述及总结。

长期以来，肝细胞肝癌（简称肝癌）的治疗一直以手术切除为主，辅以介入、射频消融、微波治疗等，采用阿霉素、5-氟尿嘧啶等的化学治疗几乎无效。直到近年靶向药物索拉菲尼的出现，药物治疗开启了新的一页。近年来，随着免疫治疗药物程序性死亡受体 1（PD-1）和程序性死亡受体-配体 1（PD-L1）的出现，肝癌的药物治疗开始显示了令人瞩目的疗效[1-3]，令肝癌的治疗进入了一个崭新的时代。 

2022年国家卫生健康委员会委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新了《原发性肝癌诊疗指南》[4-5]。笔者现将自己多年诊治肝癌的体会总结如下，希望对广大读者有所陴益。 

1  筛查方案

分为以下4种情况。 

1.1  高危人群

肝癌的高危人群包括各型肝炎患者、乙型肝炎病毒感染者和既往感染者以及各种原因导致的肝硬变患者。对于肝癌高危人群应该每 6个月做 1次体检予以筛查，体检项目包括：①肝肾功能、血糖、血脂；②血常规；③肿瘤标志物，包括甲胎蛋白（ alpha fetoprotein， AFP）、癌坯抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原 199（carbohydrate antigen 199， CA199）和糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）；⑤上腹部彩色多普勒超声（简称彩超）检查。 

1.2  极高危人群

极高危人群是指高危人群同时存在：男性、年龄 >40岁、一级亲属肝癌家族史、合并糖尿病、肝硬化合并肝功能衰竭以及抗病毒治疗失败或耐药者。对于极高危人群应该每 3个月做 1次体检，体检项目同 1.1项。 

1.3  普通人群

针对普通人群应每年做 1次体检，体检项目同1.1项。 

1.4  肝癌根治性治疗后的患者

针对这类患者，2年内可参考肝癌极高危人群的监测，每 3个月常规监测 1次；超过 2年，可参考肝癌高危人群的监测，每 6个月常规监测 1次[6]。

2  诊断思路及步骤

2.1  肿瘤标志物和彩超均阳性

针对 AFP或异常凝血酶原或其他肿瘤标志物的任一项阳性，且彩超发现肝脏占位者，须疑为肝癌，应进一步做上腹部增强 CT检查，若 CT阳性可确诊；若 CT阴性，再做一项影象学检查（MRI或彩超造影），均阴性，属疑诊，可 1～2个月后复查；若复查发现肿瘤标志物上升或彩超发现病灶增大，可确诊。 

2.2  肿瘤标志物阳性彩超阴性

针对肿瘤标志物阳性而彩超阴性者，须进一步做增强 CT检查。若 CT阳性，可确诊；若 CT阴性，则每 1～2个月复查 1次。 

2.3  肿瘤标志物阴性彩超阳性

针对肿瘤标志物阴性而彩超阳性者，行 CT、 MRI或彩超造影检查，须二项影象学检查有典型表现方可确诊。

3  临床分期

笔者完全同意和支持 2022版《中国肝癌临床分期方案》且优于巴塞罗拉分期，该分期易于记忆並有利于指导肝癌的治疗［4］。Ⅰa期：单个肿瘤並直径 ≤5 cm；Ⅰb期：单个肿瘤並直径 >5 cm， 2～3个肿瘤並直径 <3 cm；Ⅱa期：2～3个肿瘤並直径 >3 cm；Ⅱb期：多于 4个肿瘤；Ⅲa期：伴有门静脉、肝静脉或胆管癌栓；Ⅲb期：伴肝外转移；Ⅳ期：肝功能 Child-Pugh C级。

4  靶向及免疫治疗的机理

4.1 抗血管生成靶向治疗

通过增加树突状细胞的抗原呈递、抑制肿瘤血管形成、促进 T细胞对肿瘤的有效渗透等机制，将免疫微环境由抑制型逆转为激活型，如索拉菲尼和仑伐替尼类抗微血管生存剂可抑制肿瘤细胞生长。 

4.2 免疫阻断点抑制剂（免疫检查点抑制剂）

可阻断因 CD8+T细胞表面免疫检查点受体激活所导致的抗肿瘤免疫抑制状态，从而与靶向治疗产生协同作用。由于 T细胞的 PD-1和肿瘤细胞的 PD-L1结合可导致 T细胞失活，因此失去杀伤肿瘤细胞的作用而肿瘤存活。因而抑制 PD-1或 PD-L1 的单克隆抗体可以杀伤肿瘤[7-8]。 

5  靶向及免疫治疗应用范围的选择

5.1 转化治疗

转化治疗是将不可切除肝癌经系统抗肿瘤治疗（靶向及免疫治疗）联合局部治疗（介入或射频消融）将其转化为可切除肝癌。包括临床不可切除的 CNLC-Ⅰb期和Ⅱa期及临床可切除的 CNLC-Ⅱb期和Ⅲa期肝癌（属于潜在可切除肝癌，包括门静脉主干或对侧分支癌栓），对这类肝癌宜先行转化治疗。 

5.2 肝癌术前新辅助治疗

肝癌术前新辅助治疗的定义为初始可手术切除的肝癌，因术前存在肿瘤破裂、多发肿瘤、肿瘤直径 >5.0 cm、有大血管侵犯、肝外可切除的转移淋巴结等高危复发因素，经系统抗肿瘤治疗、放射治疗等，将生物学特征较差的肝癌转化为生物学特征较好的肝癌，以减少肿瘤术后复发，延长生存时间。 

5.3 肝癌术后辅助治疗

对于手术切除后临床判断有高危复发因素的肝癌患者，需给予术后辅助治疗。目前认为术后复发高危因素包括肿瘤长径 >5 cm、脉管微血管癌栓阳性、肿瘤切缘阳性、超米兰标准的多发性肝癌、术后 1个月肿瘤标志物未恢复正常、肝炎病毒活跃等。 

5.4 晚期肝癌的姑息治疗

中国肝癌分期方案为Ⅲ期（CNLC-Ⅲa、CNLC-Ⅲb）患者，已失去手术切除机会，靶向和免疫治疗以及放射治疗可以作为该类患者的姑息治疗手段。以上系归纳总结的近年来肝癌诊治新进展的初步规律和应用路线，方便记忆和临床使用，望批评指正。

重要声明和参考文献略。