【2022世界患者安全日】前瞻

世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于2019年在第72届世界卫生大会通过了WHA72.6号决议即设立“全球患者安全行动”，并将9月17日设立为世界患者安全日。其目标是提高公众认识和参与，增进全球了解，并努力实现全球团结和会员国行动，以加强患者安全和减少对患者的伤害。2019年第一届世界患者安全日，提出“人人参与患者安全”，让医院各个岗位的工作人员、患者及其家属、社会各界共同关注患者安全。2020年第二届世界患者安全日的口号是“卫生工作者安全，患者就安全”，呼吁“为卫生工作者安全发声”。2021年世界患者安全日的主题为“安全的孕产妇和新生儿医疗照护”，让孕产妇和新生儿能够得到更安全、更舒适的医疗服务。

图1：2019-2021年世界患者安全日主题宣传海报

    今年，作为世界患者安全日的第四个年头，提出的主题是“用药安全”。早在2017年3月，WHO即发布了第三个全球患者安全挑战：药无伤害，呼吁在未来5年内将所有国家严重的、可避免的药物相关伤害减少50%，并制定了用药安全战略行动框架[1]。今年年初，2月8日，WHO召开药物安全第一次网络研讨系列会议，指出不安全的用药和用药错误是世界各地医疗保健系统中伤害和可避免伤害的主要原因。世卫组织发起了第三次世卫组织全球患者安全挑战：药无伤害，以提高用药安全性。

图2：2022年世界患者安全日主题宣传海报

    药物是一把“双刃剑”，在产生临床药理作用的同时，常常带来各种副作用。“药物就是毒物，只看如何掌握”，用药错误是医疗卫生系统中损伤和可避免伤害的主要原因：全球每年与用药错误相关的费用估计为420亿美元。麻醉学科作为高频次使用麻醉药物及精神药物的科室，每天都在跟不同的药物打交道。且手术室内用药方式不同于门急诊和病房。门急诊和病房用药分多步进行：通常由医师通过医嘱开处方，药剂师对处方进行核对，护师执行处方的同时另一位医护人员对执行的处方进行核对。但在手术室内，从抽药到用药有些时候仅仅通过一名麻醉医师完成，只有麻醉记录单能记录下医嘱内容，往往还是在执行完给药过程后进行的记录。药物使用错误的现象时有发生。

    英国最新一项回顾性汇总分析显示[2]，有近五分之一的麻醉医生在他们的职业生涯中经历过用药过失；在不良事件汇总中，有近二百分之一的事件跟麻醉药物使用相关；在更大的麻醉时间数据库中，麻醉药物用药过失报道近10%。多数的用药过失出现在错误的药物、错误的时间、错误的途径中。还有一些用药过失虽少见，但也有发生，如药物储存不当[3]或给予了患者过敏的药物等。引起用药错的原因很多，麻醉医师分心、劳累、压力下进行工作均会引起用药错误。有中心对麻醉医师进行评估[4]，仅有32%的麻醉医师在紧急情况下，能够准确地计算出药物的剂量和用量。且这一数值在小儿麻醉中更低，仅达14.6%[5]。用药过失会引起不同程度的不良事件，最常见的后果是苏醒时间延长[6]。而一项回顾24年的不良事件的文献报道中提到[7]，麻醉引起的患者死亡多数因为药物引起的血流动力学改变导致心脏事件的发生。

    近日，美国用药安全研究所（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）发布《围手术期和手术环境中安全用药指南》[8]，该指南旨在支持医院、门诊手术中心和其他手术环境地解决围手术期和手术用药安全方面存在的差距，实施特定方案以减少患者安全隐患。指南从是个方面提出建议，包括：患者信息，药物的基本信息，药物的医嘱和其他药物信息的传达，药物标签、包装和命名，药物的标准化管理、储存和调剂，环境因素、工作流程和人员配置模式，工作人员的能力和教育，患者教育，质量流程和风险管理。我科在以上几个方面也一直本着严谨、求精的原则，以期达到用药安全无差错。

    患者信息方面：北京协和医院麻醉科手术室一直采用三方核对的方式，对患者基本信息进行反复核对，且在术前访视病人环节，会着重对患者的近期体重变化、既往手术史、用药史和过敏史进行问诊。对既往在我院行手术的麻醉单进行追溯和分析，以期达到当次麻醉的安全及平稳。

图3：北京协和医院手术三方核对制度和做法

    在药物基本信息和药物标签方面：每个药物都有独立的标签，尤其是精神类药物、麻醉药物、肌松药物、血管活性药物都由不同的颜色进行区分。在抽药的过程中，容易混淆的药物如麻黄素和去氧肾上腺素，会采用不同容量的注射器进行稀释和抽取，麻黄素会使用5ml注射器抽取，去氧肾上腺素会使用10ml注射器抽取。同时，为了预防有恶性高热的患者在行手术治疗中发生吸入麻醉药引发的恶性高热风险，北京协和医院麻醉科手术室长期配备一台恶性高热专用麻醉机，以规避药物误吸带来的潜在风险。

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图4：药物标签

图5：麻醉药物的抽取及在药盘内的摆放

图6：恶性高热专用麻醉机 图7：“安瓿缓冲盒”

    在药物医嘱和其他药物信息传达方面：每个患者的麻醉均由两名麻醉医师共同完成，低年资的一线麻醉医师和高年资的二线麻醉医师。麻醉药物由一线抽取后，将安瓿放置到“安瓿缓冲盒”内，二线医师会对抽取的药物空瓶进行核对，是否有药物准备错误的情况发生。

    药物输注装置的使用方面：为了更好的完善术后镇痛，有些患者需要佩戴术后镇痛泵。镇痛泵给药途径的不同导致药物的种类、配方和时间各不相同。为了预防不同中的药物在镇痛泵给药途径出现差错。我科配备了神经阻滞和椎管内镇痛泵的标识，以最大程度地区分于静脉镇痛泵，预防给药途径错误出现的用药过失。

图8：镇痛泵标识

    人民至上，生命至上。用药安全，人人有责。作为住培基地和进修基地，北京协和医院麻醉科手术室每年都有新的医生加入集体进行住培和进修。在每年迎接新人的同时，规范化的培训和教育让每位医生都熟知我们的工作常规，也避免了不必要的用药过失的发生。同时，作为综合性医院，既有手术术后病人，又有分娩的孕产妇，对术后和无痛分娩的要求也很高。术前门诊的宣教和围术期对镇痛泵使用的随访在用药安全方面起到了很大程度的帮助。

图9：入科教育之麻醉药的常规用法及合理应用

    北京协和医院麻醉科手术室于每周二进行线上质控例会，对每周的工作安全隐患进行讨论和总结。其中也有用药安全方面的讨论，从用药包装、用药剂型、用药时机到用药剂量方面总有很热烈的讨论。对于药品包装相似的药物在药车上要进行“物理隔绝”，以达到预防用药错误的发生。

图10：对药品包装相似药物的比较

    用药安全无小事，临床品质在细节。努力实现“将严重的、可预防的药物相关伤害减少50%”的目标任重道远，但“道阻且长，行则将至”，只要我们敬畏生命医者仁心、坚守信念用药安全，持之以恒，行稳致远，“世界患者安全日”的目标就一定能够实现。

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参考文献

[1] WHO. Medication without harm d global patient safety challenge on medication safety. Geneva: World Health Organization; 2017. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf.

[2] Bratch R, Pandit JJ. An integrative review of method types used in the study of medication error during anaesthesia: implications for estimating incidence. Br J Anaesth. 2021;127(3):458-469.

[3] Cooper L, DiGiovanni N, Schultz L, Taylor AM, Nossaman B. Influences observed on incidence and reporting of medication errors in anesthesia [published correction appears in Can J Anaesth. 2012 Oct;59(10):1006]. Can J Anaesth. 2012;59(6):562-570.

[4] Wilson C, Lee L, Tam N, Davison M. Calculation of paediatric emergency drug volumes under pressure d a multi-centred prospective observational study. Anaesthesia 2012; 67: 85

[5] Avidan A, Levin PD, Weissman C, Gozal Y. Anesthesiologists' ability in calculating weight-based concentrations for pediatric drug infusions: an observational study. J Clin Anesth. 2014;26(4):276-280.

[6] Zhang Y, Dong YJ, Webster CS, et al. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia in a Chinese hospital. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:158e64

[7] Gibbs NM, Rodoreda P. Primary anaesthetic deaths in Western Australia from 1985-2008: causation and preventability. Anaesth Intensive Care. 2013;41(3):302-310.

[8] ISMP Guidelines for Safe Medication Use in Perioperative and Procedural Settings. August 2022. Available from: https://www.ismp.org/resources/guidelines-safe-medication-use-perioperative-and-procedural-settings

供稿：北京协和医院麻醉科手术室  张羽冠

编辑：中华医学会麻醉学分会  秘书处

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴