最新！肿瘤患者应该如何使用ctDNA检测？ESMO发布重要临床使用建议

近年来，液体活检技术（LBs）正在逐步走进临床，通过癌症相关物质检测和分析可以对肿瘤的临床决策进行指导。 随着液体活检技术的迅速发展，临床实用性的证据也越来越多，但是想要让患者真正从中受益，必须从临床中获取经验，确认其在临床治疗分析中的有效性和实用性。 目前在临床上使用比较成熟的循环肿瘤DNA（ctDNA）检测技术已经有足够的证据证实其在临床上使用的价值，为了进一步推动ctDNA在临床上的应用，欧洲医学肿瘤学会（ESMO）精准医学工作组召集专家就ctDNA检测技术的临床使用提供了基于循证医学的建议。 让我们一起来看看ESMO给出的ctDNA检测技术在不同情况下的临床使用建议。
在肿瘤进展的不同阶段，ctDNA检测的临床应用和预期DNA水平  

ctDNA检测分析的技术考虑及建议

在肿瘤患者的ctDNA检测分析中，需要考虑到肿瘤的特征会因为肿瘤部位、疾病负担、增殖、凋亡等情况发生改变，因此需要根据患者的情况选择合适的ctDNA分析技术，而且在不同的情况下需要了解可能影响特定临床环境中结果准确性和可重复性的分析参数，比如ctDNA释放量、样本量、收集管、储存条件和患者的特定因素等。 在进行ctDNA分析的时候，则需要考虑样本的假阴性和假阳性：

假阴性：可能导致假阴性结果出现的原因包括患者血浆ctDNA水平较低、检验的灵敏度问题、肿瘤分期和体积以及样本中的ctDNA含量等；

假阳性：由于环境和化学暴露以及细胞复制错误等原因，体细胞的基因突变可能在正常组织中积累，这些体细胞如果出现克隆型扩增可能导致出现假阳性；另外一些突变的基因可能和实体瘤驱动基因重叠从而导致假阳性出现；

此外，还需要考虑生物学真阳性的情况（ctDNA检测中有JAK2V617F突变的晚期癌症患者可能患有未确诊的骨髓增生性疾病）。因此，基于ctDNA检测分析技术的考虑给予的建议如下：应该根据临床问题仔细选择用于ctDNA检测分析的血液取样时间，不同的因素可能会影响ctDNA的释放（比如正在接受的治疗、并发炎症过程、手术等）。为了在术后监测微小残留病灶（MRD），理想情况下ctDNA检测应该在手术后至少1周进行；而对于愈合时间较长的大手术，则需要2周或更长的时间。为了对晚期癌症患者进行准确的基因分型，应该避免在积极治疗期间采血，从而减少假阴性结果。 根据处理时间和使用的检测方法选择对应的血液样本采集管。如果在进行血浆DNA提取前需要进行存储，那么长期存储的温度应该低于-80°C，并在连续冻融过程中尽量减少温度变化带来的损失。出现假阴性结果时应该考虑血浆DNA水平低、检验灵敏度不足的情况。 出现假阳性结果时应该考虑CHIP基因变异的情况，必要情况下建议对血浆DNA和WBC DNA进行同步分析。 癌症易感基因的致病性种系变异可以通过ctDNA检测检出（比如BRCA基因组），此类基因变异检测需要使用经过验证的测定法进行反射性种系测试，从而确认体细胞和种系的性质。  

ctDNA技术临床应用及建议

精准医学依赖于精准识别肿瘤的基因组异常，从而寻找肿瘤驱动基因的靶向药物治疗并改善患者的预后，目前临床上主要是通过肿瘤的组织活检来进行分析，但是很多患者可能出于身体不适和其他风险因素考量无法进行肿瘤活检，这时候ctDNA检测就可以作为一种替代手段进行监测，还可以更快速地提供检测结果。 目前，非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、肝细胞癌、胆管癌、结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、尿路上皮癌、甲状腺癌以及软组织肉瘤等癌症，均可以用ctDNA检测来寻找对应的靶向基因。
晚期癌症基因分型的肿瘤特异性表 不过并非所有的癌症都合适用ctDNA检测，比如在中枢神经系统转移性疾病和原发性脑肿瘤中，ctDNA检测的敏感性较低。因此，对于使用ctDNA检测技术对癌症进行基因分型时有如下建议： 当检测结果可能影响标准治疗方案时，如果有非常高的临床特异性的阳性检测结果则可以根据结果对治疗方案进行调整； 液体活检相比较于传统活检最大的优势就是速度更快，因此无论是否获得放射学的结果，建议将液体活检作为组织基因分型的替代选择，特别是对于临床上需要较短时间出结果的侵袭性癌症类型（比如晚期非小细胞肺癌患者，不论组织活检是否可用，这一条都可以适用）。
应在癌症进展时收集用于基因分型的液体检测样本，在肿瘤治疗有反应时收集样本ctDNA检测的敏感性会降低。 晚期癌症的基因分型需要在临床多重检测技术中进行选择以更好地对肿瘤进行分析，包括RT-PCR检测、数字 PCR 检测和 NGS 检测等。 在解释高外显率癌症易感基因（如 BRCA1、BRCA2、PALB2）的致病变异时应谨慎对待检测结果，进行经过验证的种系检测以确认种系或体细胞性质。 ctDNA检测对检测基因融合和拷贝数事件的敏感性较低，如果可以的话建议测试这些变体以获得更完整的信息。  

用于进展期癌症监测的ctDNA技术建议

由于ctDNA的半衰期较短且可以近乎无创的重复采样，因此血液ctDNA检测能在治疗期间对癌症进行长期的持续性监测。 对接受治疗的患者进行检测后发现，ctDNA检测可能比影像学更早反应患者是否对治疗有反应。 目前多种不同类型的癌症患者在多种治疗类型（包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等）中均发现：对治疗有反应的患者可能在治疗的最初几周内ctDNA水平下降，这可能是由于细胞周期停滞导致ctDNA释放减少；不过值得注意的是，在有细胞毒性的治疗方案开始后的几天ctDNA水平可能会短暂升高，这可能是细胞死亡开始释放ctDNA导致的。 在转移性乳腺癌患者的检测中，ctDNA检测可以比血清标志物更准确地预测治疗结果；在非小细胞肺癌和结直肠癌患者的检测中也证实ct DNA检测结果和患者的生存期有关。 除此之外，ctDNA检测结果可以帮助判断接受治疗后的效果，一项针对近1000人免疫检查点治疗的患者的治疗效果研究结果显示，ctDNA的水平可以反映和预测患者免疫治疗的长期获益情况。
对于用在进展类型癌症的ctDNA检测技术，ESMO给出的建议如下： 目前尚没有足够的证据表明在治疗期间定期监测 ctDNA对患者的益处。 不过早期 ctDNA 动力学与患者接受治疗的结果密切相关，并且可能在临床进展前数月发现耐药突变，但没有足够的证据表明根据这些发现采取干预措施可以改善患者的结果。需要进行随机介入临床试验来评估 ctDNA检测在癌症进展时监测的效用。
用于癌症复发ctDNA检测技术建议:

目前常用的用于监测肿瘤复发的指标包括微小残留病灶（MRD）和MR（分子生物学复发），而越来越多的证据证实ctDNA检测在MRD监测和MR检测中的临床有效性。

大量的研究证实，ctDNA检测结果可以预测患者未来的复发风险，包括乳腺癌、肺癌、结直肠癌和膀胱癌在内的研究都发现在完成治疗后立即检测ctDNA，其检测结果可以预测治疗后的复发风险，研究证实如果ct DNA检测阳性结果后不加干预的话，患者复发的风险可能≥90%。

通过潜在的随机临床试验验证ct DNA作为MRD或MR的标志物的临床效用  

对于用于癌症复发的早期ctDNA检测的建议

多项研究中证实在癌症早期的治愈性治疗后检测ctDNA可以揭示未来癌症的复发风险。 除了上面提到的几点外，ctDNA检测还可以用于早期的癌症筛查，目前认为ctDNA的最终应用是识别无症状个体的早期癌症发生情况和癌前病变情况，从而防患于未然，在早期采取干预措施，预防侵袭性癌症发展并提高患者的治愈率。液体活检尤其是ctDNA检测技术已经在临床上获得了广泛的应用，并且已经有足够的证据证实：在组织活检不理想或时间不理想的情况下，使用ctDNA检测技术对晚期癌症进行基因分型指导来制定治疗方案具有临床实用性。希望在未来我们不仅可以通过ctDNA检测技术对肿瘤治疗后的效果进行预测和判断，还可以通过ctDNA检测技术在更早期发现肿瘤，做到早发现、早诊断、早治疗，提高癌症患者的长期生存率。
参考资料： J.Pascual，G.Attard，F.-C.Bidard，et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. 
作者：医世象 小小，转载请联系授权。