透析导管封管液的漏出与残存

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—“血液透析那些事儿”第212篇原创 

中心静脉导管急慢性肾衰竭的患者中有较高的使用率，临床指南不建议维持性血液透析患者应用中心静脉导管，专家共识中也建议透析中心的导管使用率<10%，但部分患者导管是其唯一的“生命线”，其中导管的研究也是数不胜数，下面的体外试验，或许能引起大家关于封管液的认识，一起来看看！

每次导管封管操作时都建议“等容积”封管，直到做了这个体外实验，更加验证并肯定了这一规范：

【引自专家共识第二版】

封管液漏出与残存

HEMODIALYSIS

根据吝泽华等研究显示：

分段时间内漏出率呈现出早期的快速漏出和后期的持续缓慢漏出的规律。早期（主要集中在前12ｈ内）存在快速的漏出，ｌmin内漏出率即可达到39%±5.4%，前12ｈ内漏出（60.8%±7.6%）；之后封管液缓慢流出，每 12ｈ平均漏出均小于5%。

结论1：注入封管液后即刻即观察到封管液的漏出，提示日常工作中，不适合使用高浓度肝素封管，以免出现封管液漏出导致的出血风险；

结论2：建议透析间隔较长时建议更换封管液：封管后48h封管液漏出率高达70％，96小时后封管液漏出率高达78％，说明有大量血液进入导管， 很容易导致血栓形成，即使用高浓度肝素也是如此。

结论3：建议根据患者的自身凝血功能选择合 适浓度的肝素封管，当透析间隔时间较长时及时更换封管液。

也有有研究表明，封管液注入80％时即开 始从导管溢出，溢出总量可达封管 液的15％-30%。

在uptodate中，封管后可立即发生溶液渗漏并持续30分钟，这种情况在非隧道式导管中尤甚。有研究曾测定出渗漏量可以达到1.43mL。（详见长期导管功能障碍uptodate）

另有张国胜等研究提示：

封管液注入后０时，第一段封管液残 存率约为57.1％，这与注入后封管液自导管快速流出有关；之后封管液浓度呈现先快速下降后缓慢下降的规律，越接近管尖下降速度越快。此现象与吝泽华等的研究结果一致。

管尖部位局部的封管液浓度是导管内最低的，易形成血栓的部位。

低浓度肝素完全可以保证管尖合理肝素浓度，不建议使用高浓度肝素作为封管液。

原因有：①封管液可快速进入血液，高浓度肝素会导致封管后即刻的出血倾向，这对存在凝血机制 障碍的患者是危险的；

②Shanks和Robert等研究发现，肝素可以诱导金黄色葡萄球菌在导管内腔表面定植并形成生物膜，高浓度肝素可加速生物膜形成。

[1]吝泽华,李红霞,连立超,李松,杨冰,左力.关于中心静脉导管封管液漏出率的体外研究[J].中国血液净化,2016,15(03):176-179.

[2]张国胜等.关于中心静脉导管封管液残存率的体外研究[J].中国血液净化,2019,18(08):564-567.

[3]血液净化标准操作规程2021版

[4]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.

另，做了不是很严谨的实验供参考，有条件的老师可以继续实验，本视频为直观显示封管液泄露问题，在静水状态下，非血类似液体，可能意义不大（毕竟受制约因素太多），来一起看看！

编后语：对于透析导管来说，“开放式”的尖端且有侧口不同于PICC的“开合式”裂隙开口（可能描述不准确），又处在一个流速较高的血流中，对于封管液的泄露也是在所难免，通过文献学习，大概的泄露量和最后留存在导管腔内的封管液有了量的认识，让我们有了更新的认识，“等容积封管”，有渗漏，对于出血风险势必是增加的，如果封管液再多出一丢丢，泄露势必更多一些，安全系数是不是又降低了？！再有低浓度的肝素封管液和高浓度的肝素封管液，你选哪个？

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