围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第一期顺利举办

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一霎荷塘过雨，明朝便是秋声。麻醉界学术活动随着天气的转凉逐渐多了起来，2022年8月30日，由仙琚制药主办的“围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第一期”顺利举办。本次会议由复旦大学附属华山医院王英伟教授担任大会主席，首都医科大学附属北京同仁医院王古岩教授担任大会主持，南京医科大学第一附属医院刘存明教授、山西白求恩医院韩冲芳教授为授课专家。各位教授就深肌松与肌松残余、肌松药临床应用的优势与不足进行了深入而全面的探讨，贡献了一场精彩的讨论，观看人次超13万（截至写稿）。

主持致辞

王英伟教授

在仙琚制药和古麻今醉的共同支持下，“围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第一期”正式举办。今日参与会议的三位教授代表了各自地区，相信他们对于肌松药与拮抗有着独到的见解，帮助广大青年医师加深认识，融会贯通。

王古岩教授 主持嘉宾

学术讲座

刘存明教授

深度肌松与肌松残余

深肌松的获益：更好的手术视野、轻术后疼痛、改善患者结局。RECITE中国研究显示∶临床实践中术后肌松残余发生率较高，术后肌松残余患者比例高达57.8%。RECITE US研究显示∶拔管时肌松残留率83%。还有研究显示，肥胖患者深肌松恢复时间显著延迟。肌松残余可能引起多种并发症，如低氧血症；上呼吸道梗阻、反流误吸；咳嗽无力、术后肺部并发症；术后乏力、复视；高碳酸血症；咽部功能障碍、吞咽困难等。 肌松残留易导致上呼吸道塌陷，拔管前TOFr(四个成串刺激比值)>0.95可显著降低术后肺并发症发生风险，建议TOF达到1.0后对肥胖患者进行气管拔管，并将这一值视为该患者从NMB中充分恢复的指标。 神经肌肉监测和药物逆转是管理肌松的关键，舒更葡糖钠相比新斯的明起效更快、更具可预测性。舒更葡糖钠显著缩短肥胖患者肌松逆转时间，使快通道手术成为可能。一项随机研究显示∶舒更葡糖钠逆转肌松至TOFr≥0.9更迅速，延迟出院（>2h）比例更低，无术后残余肌松的患者在PACU停留时间更短。合理肌松管理可显著缩短肥胖患者拔管时间、加快手术室周转效率。舒更葡糖钠可通过节省手术室时间更具成本效益、提高手术室运作效率，使总体治疗相关费用更低。 

 病例说明：一例67岁男性患者因上腹部不适一月余入院治疗，患者患有胃体粘膜腺癌、冠心病、糖尿病、肺气肿等。 

 麻醉预案：维持血流动力学平稳、多模式镇痛减轻应激反应、肺保护性通气策略、深度肌松+较低气腹压力、术后Sugammadex拮抗。 手术时程4小时20分，气腹时程3小时15分，围术期气腹压力设定为11mmHg，术者对腹腔镜手术区域视野满意，PTC为0-1时，术者对小切口取标本时肌松程度满意。术中深肌松维持罗库溴铵50mg/h，肌松拮抗17:25舒更葡糖钠200mg，拔管后生命体征平稳，VAS评分2分，患者术后6天康复出院。

小结

• 深肌松有利于改善肥胖患者手术视野、改善手术条件、减少术后疼痛与并发症。

• 临床实践中肌松残余发生率高，肥胖患者深肌松恢复延迟，引发多种呼吸系统并发症，加重术后上气道阻塞，引起术后肺部并发症等。

• 肌松拮抗显著缩短肥胖患者肌松恢复时间，较少术后并发症，降低治疗费用，加快手术室周转效率。

• 深肌松加有效拮抗可提高危重患者的麻醉安全性。  

韩冲芳教授

肌松药临床应用的优势与不足

肌松药的发展历程

理想的肌松药： 作用强，起效快，时效短，恢复快，无蓄积，毒性低，无组胺释放、心血管和其他不良反应，消除不依赖肝肾功能，代谢产物不再有肌松效能，阻滞性质为非去极化，能为抗胆碱酶药拮抗。 全麻药的诞生使外科成为可能，而肌松药的诞生则使外科革命性进步。浅麻醉+肌松药=良好肌松=避免深麻醉（减少了深麻醉的诸多弊端）。 

肌松药的作用机制： 

肌松药分类与药理学

气管插管：麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。 

神经肌肉传递功能监测：近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经-肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的拮抗，对于肌松药的安全应用是十分重要的。目前TOF监测尚不能普遍应用，拮抗可能是解决肌松药残余的最好方法。 舒更葡糖钠是新型的氨基甾类肌松药的特异性拮抗剂。与肌松药形成化学鳌合而被清除，不作用于胆碱酯酶，无M受体作用，不需伍用抗胆碱药。只拮抗甾类肌松药物，作用强度为∶罗库溴铵>维库溴铵>潘库溴铵。 

用法与效果∶

• 静脉注射小剂量（2mg/kg）舒更葡糖钠能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用

• 增加剂量（4mg/kg）能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用·麻醉诱导给予罗库溴铵0.9mg/kg后若需立即拮抗其肌松效应时，静脉注射较大剂量（16mg/kg）舒更葡糖钠，3min内可以立即消除罗库溴铵的阻滞作用，神经肌肉传导功能恢复正常。

安全性与特异性∶国内外安全数据均表明，在成人、儿童、老年以及肾功能衰竭患者、肺部或心脏疾病患者中，耐受性良好。舒更葡糖钠对卞异喹啉类（米库溴铵）肌松药无拮抗作用。临床应用舒更葡糖钠能够明显降低术后肌松药残留阻滞作用的发生率和显著提高罗库溴铵和维库溴铵临床应用的安全性！米勒认为，该药可能带来肌松药临床使用的革命性变化。

专家讨论

王英伟教授：肌松药在国内临床上使用还存在一些问题：1.不同科室使用药物的种类比较广泛，管理上会带来一些问题。2.关于术后是否常规拮抗，不同医院对拮抗的要求不同。3.怎么使用拮抗药的问题。其中最主要的是术中和术后肌松监测的缺乏和非常规性的使用。

关于残余肌松引起的并发症包括负压性肺水肿等每年都会有相关病例报道。就此可以讨论一下：各位教授认为目前在临床麻醉期间，是否需要常规使用肌松监测？

王古岩教授：我们没有常规使用肌松监测，普遍面临的问题是：设备不足和工作量加大。我们只有临床观察、临床实验会用到肌松监测，常规还是靠相关的体征来监测。但是肌松监测应该常规监测，不过应用起来有难度。

刘存明教授：可能与理念有关，国内肌松监测医院的比例没有国外的比例高。大家不愿使用的原因是手术中的干扰比较多，移动、摆放不方便。但是还需要去推广，因为监测以后对一些特殊病人是很有帮助的，只是目前的重视程度不是很高。

韩冲芳教授：目前设备是最主要的问题，一方面干扰比较大，大家使用率也不是很高。

王英伟教授：2002年底我从美国带回一台便携式肌松监测仪给国内一家企业进行研发，但是成功研发以后在推广使用上并不顺利。这也说明2003年左右，国内对肌松监测的重视程度还不够，而美国80%以上的病人在诱导期、苏醒期、麻醉手术过程中都会做几次监测。国内由于设备的普及度不高，有些医生还不会使用，这种现象也要求我们细节性工作需要加强。

王古岩教授：想请问下各位教授有没有做常规拮抗？以及用什么药物进行常规拮抗？

王英伟教授：我们医院目前有两种拮抗药：新斯的明和舒更葡糖钠。大部分手术会用新斯的明拮抗，其他情况在病人条件允许的情况下常规使用舒更葡糖钠。问题是用了肌松药后效果如何，目前缺乏客观评判的标准。

刘存明教授：我们医院舒更葡糖钠主要用于减重手术。当BMI超过40 %推荐使用舒更葡糖钠；BMI超过45%以上100%使用舒更葡糖钠拮抗。其他病人新斯的明的使用达到70%—80%。拮抗对提高病人的安全性，缩短在PACU的停留时间是有帮助的。

韩冲芳教授：舒更葡糖钠还没有进入山西市场，目前只有最原始的拮抗药。我一直主张把拮抗药作为常规应用，在受其他因素影响后，可能使肌肉松弛药延长，如果有很好的拮抗药应用，就能减少残留。

王古岩教授：我的观点是没有禁忌症能拮抗原则上尽量去拮抗，保障病人安全为第一位。舒更葡糖钠需要自费，医保会有些限制。如果国产便宜药进入医保，会给临床安全带来很大好处。

王英伟教授：麻醉学是完全离不开肌松药的，尤其是全麻理论的发展，有了肌松拮抗药，麻醉学才变得如此丰富精彩和普及。这与神经科学的研究也密不可分。下面这三位诺贝尔医学奖研究的共同点就是“突触”。Sherrington教授首先提出了突触的概念；Eccles教授发现了突触有兴奋性突触和抑制性突触，是第一个进入到突触后定位的人；Katz教授是把Eccles教授的研究进一步深化，发现定位量子式的释放和肌松药是密切相关的。

大会总结

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麻醉学离不开肌松药，尤其是全麻理论的发展有了肌松拮抗药，麻醉学才变得如此丰富精彩和普及。这也与神经科学的研究也密不可分。下面这三位诺贝尔医学奖研究的共同点就是“突触”。Sherrington教授首先提出了突触的概念；Eccles教授发现了突触有兴奋性突触和抑制性突触，是第一个进入到突触后电位的人；Katz教授是把Eccles教授的研究进一步深化，发现电位量子式的释放和肌松药是密切相关的。

大会主席王英伟教授感谢了诸位教授线上的主持和授课，以及麻醉学同道们的线上观看。第一期“围舒论道 仙睹为快”会议暂时告一段落，希望各位观众对此栏目提出相关宝贵意见与建议，集思广益为后续栏目专题的传播群策群力。最后祝愿“围舒论道 仙睹为快”越办越好，为医学知识的普及做出更大贡献。

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