专家解读 | 攀枝花市医疗保障局关于二十九起典型违规案例的情况通报

为及时公开曝光典型案例，加大典型案例曝光力度，促进案件曝光常态化、案件查办规范化、警示教育经常化，严厉打击欺诈骗保，维护基金安全，市医保局在全市范围内公开曝光29起DRG付费方式下违规典型案例，形成震慑氛围，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

案例一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在收取“动脉内压力检测”时同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额75732.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用75732.00元；2.缴纳违约金75732.00元；3.责令限期整改。

案例二

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“腹腔镜下腹膜后病损切除术”，使用“头孢哌酮舒巴坦”6天，超出围手术期抗菌药物使用，属过度诊疗，涉及违规金额20398元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用20398.00元；2.缴纳违约金40796.00元；3.责令限期整改。

案例三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院将“头孢西丁”超围手术期抗感染用药，属过度诊疗，涉及违规金额1326.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用1326.00元；2.缴纳违约金2652.00元；3.责令限期整改。

案例四

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额2824.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用2824.00元；2.缴纳违约金2824.00元；3.责令限期整改。

案例五

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在行“肾部分切除术”时同时收取“肾破裂修补术”，属分解收费，涉及违规金额669.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用669.00元；2.缴纳违约金669.00元；3.责令限期整改。

案例六

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收费“腹股沟疝修补术”,该收费项目无相关记录，属虚记费用，涉及违规金额372.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用372.00元；2.缴纳违约金372.00元；3.责令限期整改。

案例七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“左手掌部、手背血管瘤+组织筋膜瓣皮瓣成形术”，收取“显微镜下幕上深部肿物切除术”和“筋膜组织瓣移植术”，属套项收费，涉及违规金额5058.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用5058.00元；2.缴纳违约金5058.00元；3.责令限期整改。

案例八

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“脑动脉造影术”，又收取“经皮穿刺股动脉插管全脑血管造影术”，属重复收费，涉及违规金额4806.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用4806.00元；2.缴纳违约金4806.00元；3.责令限期整改。

案例九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额777.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用777.00元；2.缴纳违约金777.00元；3.责令限期整改。

案例十

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额496.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用496.00元；2.缴纳违约金496.00元；3.责令限期整改。

案例十一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“椎旁神经连续阻滞麻醉”，收取“周围神经嵌压松解术”，属套项收费，涉及违规金额806.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用806.00元；2.缴纳违约金806.00元；3.责令限期整改。

案例十二

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院无指征使用“注射用奥美拉唑钠”，属超医保限定范围用药，涉及违规金额154.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用154.00元；2.缴纳违约金308.00元；3.责令限期整改。

案例十三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额16640.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用16640.00元；2.缴纳违约金16640.00元；3.责令限期整改。

案例十四

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院套项收费痈清创引流术240次，涉及违规金额7200.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用7200.00元；2.缴纳违约金7200.00元；3.责令限期整改。

案例十五

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院套项收费“主动脉缩窄血管移植物置换矫治术”，涉及违规金额2852.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用2852.00元；2.缴纳违约金2852.00元；3.责令限期整改。

案例十六

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用头孢哌酮钠”超围手术期抗菌药物标准，属过度诊疗，涉及违规金额360.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额360.00元。

案例十七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“人血白蛋白”，超适应症使用，涉及违规金额780.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额780.00元。

案例十八

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院行“慢性硬脑膜下血肿钻孔术”，同时收取“硬脑膜下血肿清除术”，属重复收费，涉及违规金额1389.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额1389.00元。

案例十九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。

案例二十

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院收取“胸腰椎骨折切开复位内固定术”，多记0.3次，属虚记费用，涉及违规金额1773.20元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额1773.20元。

案例二十一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用艾司奥美拉唑”，属超医保药品目录限制范围用药，涉及违规金额127.65元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额127.65元。

案例二十二

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院收取“腰椎滑脱椎弓根螺钉固定植骨融合术”，多记费1.36次，属于虚记费用，涉及违规金额2768.40元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额2768.40元。

案例二十三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院分解住院，涉及违规金额29715.28元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额29715.28元。

案例二十四

攀枝花市某三乙医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院存在低指征收治住院，涉及违规金额2003.09元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额2003.09元。

案例二十五

攀枝花市某三甲医院分院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院存在分解住院，涉及违规金额11962.06元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额11962.06元。

案例二十六

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现9份病例因违规收取“重症监护费”致DRG入组错误，属高套点数，涉及违规金额99030.12元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额99030.12元。

案例二十七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2022年医疗保险特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值DRG付费入院标准，涉及违规金额64215.47元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额64215.47元。

案例二十八

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展基本医疗保险特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值DRG付费入院标准，涉及违规金额62540.28元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额62540.28元。

案例二十九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经举报投诉问题移交的线索核查，发现该院存在重复收取“胃十二指肠镜检查”和“结肠镜检查”费用，涉及违规金额320.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用320.00元；2.缴纳违约金320.00元；3.责令限期整改。

来源 | 攀枝花市医疗保障局 

专家解读

发现一

总共29个案例中，违规金额最高的一类违规行为是“违反中医疗效价值DRG付费入院标准”，国家卫健委和医保局在鼓励中医药事业发展的同时，也在严查医疗机构的投机行为，医院不能为了获取医保的高权重高结余而违反临床诊疗行为规范。

发现二

有15个案例，是医保局在“DRG付费特病单议病例评审”中发现的，DRG特病单议是医保局为了鼓励医院收治疑难重症患者影响而设置的一项补充条款，因为其简单实用而受到医疗机构的欢迎，但是医疗机构也往往心存侥幸，认为医保局检查不过来，里边藏有一些小问题也没事情，我们发现这样的小心思得不偿失。

发现三

有10个案例，是医保局在“DRG付费病例病案质量检查”中发现的，是医保局开展的4类检查中违规总金额最高的，产生的违规金额，占了29个案例的36.7%，其中9份病例因违规收取“重症监护费”致DRG入组错误产生的违规金额最高，医院在应对DRG支付时，会有诸多逆向选择和道德风险，其中最严重的一类行为是“低码高编”因为这类行为较难识别，发生较隐蔽，需要专业人员花费大量的精力来查证，但是一旦被证实，会导致医疗机构巨大的损失，因此我们希望医院可以切实提升意识，转变观念，规范我们的医疗行为，医保局也需要开展更多的规范化培训和指导，帮助医疗机构做好违规行为的提前发现和监督。