【经营】公立医院新自负盈亏时代即将到来？

上接【公立医院·院长经营课】之——《公立医院“学术金矿”价值如何变现？》

大时代来临

未来很多公立医院都将

面临自负盈亏的课题和难题

对于即将面对

自负盈亏的公立医院

当然不应该

谈经营色变

谈钱色变

……

这也意味着未来那些

面对自负盈亏压力的公立医院

再也不能只走学术管理一条线了

如何新增经营线

是未来这些公立医院

即将面对的新课题 新难题

关于

公立医院·院长经营课

最初，对这个系列取名时，笔者一直有纠结，是叫公立医院·院长经营课？还是叫战略课？或者叫运营课？最后笔者还是对这个系列取名为“经营课”。

正因为大众普遍心理上觉得——公立医院和经营好像是特别的违和，所以笔者反而觉得，对于即将面临自负盈亏的公立医院，我们首要的是破除这个固有观念，要观念革新。

是的。在很多的公立医院也要自负盈亏的新时代，首先要树立正确的价值观，千万不能谈经营色变，谈盈利色变，谈钱色变。

本篇主要讲的既是公立医院经营观念革新的话题，又是公立医院正确价值观的话题。

公立医院对内对外

统一价值观既艰难又重要

本篇的内容阅读起来会枯燥乏味，因为笔者似乎总是谈论着一些说教的大道理和常识。但笔者真的认为，在即将面对自负盈亏的新时代，公立医院院长们千万不要小看这些常识，要知道，在组织内外统一价值观、统一思想，其实是极其困难和艰难的。

在前文《未来公立医院院长是高危职业？》中，笔者谈到了，未来要做好公立医院，必须要回归公立医院的建院初心——公心。那既谈回归公心，为什么现在又要谈经营、谈盈利，谈钱？这不是很矛盾？是不是表里不一？这些疑惑正是笔者在本篇想要直面回应的主要内容。

不可否认，公立医院在日常工作中，一定会遇到内部人员和患者乃至社会各界对于“公立医院不能谈钱”的道德绑架质疑。

所以，本篇关于公立医院经营方面统一思想和价值观的话题，这不仅仅是公立医院院长需要学习的，也是未来整个医院的所有从业人员都要学习的。只有内部统一了思想，当面对外部对公立医院道德绑架和质疑的时候，我们所有医务工作者才能挺直脊梁，用正确的观念和质疑人士进行探讨和商榷。

当然，树立公立医院正确的价值观，更是公立医院的宣传科专业人士必须要学习和传播的核心工作之一。

公立医院院长有职责

让本院职员在阳光下拿高薪

公立医院的医务工作者在下班后和我们一样是普通人，他们也有着对物质生活和精神生活的美好追求，如果不能在阳光下赚着合法的收入，人性的另一面就只能在黑暗中赚着灰色或者黑色的收入。

这就是过去二三十年公立医院医疗红包、回扣等医疗腐败屡禁不止的内在根源。

欧美的社会机制和观念早已解决了这个问题，欧美医生属于高素质、高收入人群，但中国社会确实自古以来对医生都有道德绑架的根深蒂固传统。

需要指出的是，作为公立医院院长和从业者如果自身都树立不了正确的价值观，都不能用正确的价值观武装自己，再加宣传科的专业人士也无法深刻理解并做好传播公立医院正确的价值观，那我们医务工作者就只能永远“犹抱琵琶半遮面”的羞于谈钱？还是坐等着社会观念改变？

下面，笔者谈谈中国人惯性思维中，对于公立医院关于盈利和经营方面的四个常见误区。

误区一：

公立医院不能盈利？

在大部分人固有观念中，公立医院是国家投资的，是非盈利机构，是不能盈利的。这其实是重大的观念误区。

公立医院，是非营利机构，不是非盈利机构。

公立医院，是政府使用公共资金投资的非营利组织，政府只是投资建立公立医院，未来大部分公立医院的运营还是要通过市场化运作实现自我造血功能。

当土地财政逐渐淡出，以后不可能再像以前一样，所有的公立医院连运营费用都长期由地方财政兜底贴补。

未来很多公立医院，如果长期亏损必须靠地方财政兜底贴补，那在地方财政吃紧（土地财政转向税收财政）时代，很多都会走向转制或者倒闭。

所以，我们应该正本清源——公立医院不是不可以盈利，而是盈利不能由任何人私分了，必须把盈利再循环投入到医疗事业中。

需要提醒的是，有些经营很好的公立医院，盈余利润也只能用于以下三方面：

·维系医院正常运作所需

·工作人员的合理薪酬（包括合理绩效）

·对社会医疗事业再投入

按照国际惯例，对于非营利组织(Non-ProfitOr-ganization，NPO)的界定，最重要的一条就是——不得以追求利润为目的。

对非营利组织来讲，可通过提供服务、产品及投资活动来实现盈利，所获利润应继续用于公益事业或组织使命的达成，但不能用于个人分红(合理薪酬之外的利润分配)。

因此，对于非营利组织来说，获取利润只是手段，而非目的。

合理的盈利（赚钱）有助于非营利组织的健康及可持续发展。

当然，政府和社会也要通过法律手段和舆论监督防止有人打着非营利组织的幌子牟利——用非法手段谋取利益。

误区二：

公立医院不能高工资？

大家通常觉得，公立医院的医务人员不能有高工资，甚至觉得在非营利（尤其是慈善）组织工作的人都不应该拿工资，这当然也是严重的观念误区。

非营利组织，也要有追求盈利的，不然那些在非营利（含慈善）组织专职上班工作的人，难道不用养家糊口？难道他们每天自带干粮上班？

自带干粮，不用工资的，是义工（志愿者），不是专职上班的工作人员。义工追求的是心理获得，不是金钱获得。当然，做义工的一般都有别的赚钱生存之道，所以义工的服务是不稳定、不确定和不可持续的。

一家非营利（含慈善）机构，完全没有拿工资上班的工作者，全部只靠义工支撑，基本上是不太现实的。

在非营利（含慈善）组织中，有投资者、捐助者、管理者、工作者、义工（志愿者）四个主要角色。

投资者很容易理解，就是最初这个项目投资的人或组织，公立医院当然是政府用社会公众资金投资。

管理者和工作者都属于工作范畴，既然是工作就要赚钱吃饭、养家糊口，那上班工作拿工资本就是天经地义的。

而大家通常的误区是把管理者、工作者和捐助者、义工混淆。捐助者和义工都属于精神获得，而非金钱获得。

捐助者原则上不能参与管理更不能分红，义工则是不能拿工资而只能享有做义工期间的工作补助（如餐饮、差率费等）的。

误区三：

公立医院不能高绩效？

在中国人传统观念中，不管你愿不愿意，常常用“医者仁心”、“仁心仁术”的美丽词汇把医生架上神坛。好像医生就应该道德高尚，高尚到像神仙一样不食人间烟火。大部分中国人在潜意识里觉得医生就不能拿合法合理的高收入（底薪+绩效），医生不能住大房子，医生不能开好车，医生不用养家糊口。

但过去三四十年我们处在一个经济挂帅的大时代，而大部分国人的这种观念误区，让中国传统中医世家的后代们觉得学中医赚不到钱，都不学中医了，传统中医药已经面临严重的断层危机，直到今天依然没有找到好的解决办法。同时，这个观念误区也让中国的西医们拿不到合法合理的高收入，只能在灰色地带或黑暗中赚钱。

西方发达国家在对待医生待遇的体制、机制，以及道德和文化上都与中国传统观念有着巨大的不同。正因为西方在体制、机制设定的时候，就把医生的薪酬设定在了高薪，所以医学院和医院才能优选到高素质的人从事医疗事业的工作。

另外，西方发达国家和地区对国民的基本医保是广覆盖的，绝大多数身体疾病类都是由医保资金来支付，普通市民对于医生的高工资、高绩效无需个人支付，所以个人自然对医生高薪制度有了极高的认同和包容——医生是保障我们身体健康的天使、钱是（国家）医保资金支付的！

而在中国，虽然现在医保的覆盖越来越广，但依然有很多看病费用是要老百姓自掏腰包，所以，才会对“看病难、看病贵”有那么深刻的痛苦指数。

根据德鲁克对于非营利组织的高绩效定义——花同样（或更少）的钱创造出更大的社会效应。对于公立医院（非营利组织）医务工作者，花最少的钱、最快的时间、最佳的治疗办法帮患者解决疾病问题，这就是一个好医生的绩效评估参考指标之一。

目标管理（Management by Objective）是著名管理专家德鲁克在其所著《管理的实践》一书中首先提出的。目标管理是目前比较流行的绩效评估方法之一。目标管理的实施过程遵循特定的程序，其基本步骤可分为绩效目标的设定，制定被考核者达到目标的时间框架，将实际达到的绩效水平与预先设定的绩效目标相比较，制定新的绩效目标以及为达到该目标而可能采取的战略四个步骤。

目前，我国对非营利组织绩效评估方法主要有三个：

一是对非营利组织绩效之相关要素的定性描述，采取诸如平衡记分卡之类的方法。

二是对非营利组织运作效率 、效益与成本的定量测度与评估。

三是综合评估方法，也就是对非营利组织绩效的定性定量综合评价。

误区四：

公立医院不要经营思维？

我们通过以上的分析，可以很容易对未来需要自负盈亏的公立医院经营话题的得出以下结论：

·未来大部分公立医院必须学会经营运作：在土地财政转向税收财政的大时代下，地方财政永远补贴公立医院的运营费用，长期来看是不现实的。

所以说，未来大部分公立医院的日常运营如果地方财政不再兜底，那被迫走向自负盈亏时代的公立医院，必须尽快学会经营思维，快速使自身达到自我造血并实现扭亏为盈。

做不到的很多公立医院在未来一定会被转制、被卖出，或者倒闭。未来中央财政和地方财政只能保证少数人民医院体系的运营兜底，不再可能保证所有公立医院的亏损兜底。

·未来大部分公立医院院长必须学会经营思维：全新的大时代下，未来公立医院院长如果再不学会经营思维，不能保证医院不亏损，不能保证医院从业人员的工资准时发放，那就不是一个合格的好院长。

·未来公立医院一定要有非盈利科室和盈利科室两条线：公立医院不是民营医院，一定有必须承担的社会公益性职能，所以公立医院一定有大量的非盈利科室。

当然，如果公立医院全部是非盈利科室，必然导致长期亏损。

未来，当公立医院传统的盈利科室（骨科、妇产科、大外科等）受医保资金“关小水龙头”影响而盈利大幅下滑，那未来自负盈亏的公立医院一定要新增纯盈利科室（如医疗美容科）和半盈利科室（如增强口腔科经营能力）等，用盈利科室赚取的利润贴补公益性的非盈利科室。

·公立医院盈利科室的科主任必须有强经营思维：未来公立医院的盈利科室，如医疗美容科，基本不太可能涉及医保报销，是真正的市场化竞争。

如果医疗美容这样高度市场化的盈利科室都没有强经营思维，那根本就不可能是擅长市场化运作的民营医美机构的对手。

对于一些半盈利科室（如口腔）的部分项目是属于自费的，那也意味着要和民营（口腔）展开市场化竞争。

只要是花自己的钱，老百姓会选择用脚去投票。

另外，要特别注意的是，有一些传统盈利科室（比如骨科）的盈利是来自医保报销的，这在未来就要求科主任对于医保政策随时变化有深刻的了解，不然一旦违规使用医保资金，在国家长期司法介入严打违规使用医保资金的新时代，相关人员可能会有牢狱之灾，负有管理职能的院长们和整个医院品牌声誉也将被波及。

【注意】中纪委：严查医院骨科账本

8月25日，中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》。

在医保大数据检索下，信息流、数据流正逐渐汇集到一起，一些隐藏已久的问题随之暴露出来。

骨科作为耗材消耗量较大的科室，将是2022年的医保基金飞行检查的重点督查对象。

这是“公立医院·院长经营课”第七篇，也是近期笔者关于这个系列的最后一篇。

（黄石头.2022.9.9）