不罕见的罕见病——肺动脉高压

你知道吗？虽然心脏是一个器官，但它就像两个相互连接的泵一样每时每刻不停的工作。心脏有左心和右心，每一个都有两种不同的工作。心脏的左心房吸收来自肺部经过气体交换后的富氧血液，左心室将这些血液泵送到全身。右心房回收来自全身静脉系统的中的低氧血液，再经过右心室将静脉血通过肺动脉到达肺呼吸膜进行气体交换，肺泡中的氧气进入血，二氧化碳从血中释放到肺泡中经口腔呼出。  

左心提供体循环的血液，而右心提供的是肺循环的血液，因此左心是高压系统，而右心是低压系统。正常人肺动脉平均压力(mPAP)为14±3mmHg，正常上限约为20mmHg。

什么是肺动脉高压  

肺动脉高压（pulmonary artery hypertension, PAH）是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态，血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg。

流行病学研究

现如今，肺动脉高压已是一种常见病、多发病，且致残率和病死率均很高，至今未有很有效的治疗药物，是一种难治性疾病，应引起人们的高度重视。  

世界卫生组织 (WHO) 基于病理生理学、临床表现和治疗选择的分类：动脉性肺动脉高压（PAH），左心疾病所致肺动脉高压，肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压，慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病，原因不明和（或）多因素所致肺动脉高压。

肺动脉高压（PAH）的病因在不同地区各不相同。在我国最常见的是与先天性心脏病相关的PAH，其次为特发性和结缔组织相关性肺动脉高压。在西方国家，最常见的是特发性和结缔组织病相关的肺动脉高压，而血吸虫病等传染性病因在巴西等国家很常见。

肺动脉高压症状  

肺动脉高压患者的症状通常是非特异性的，主要与进行性右心室(RV)功能障碍有关。最初的症状通常是劳力性呼吸困难（体力劳动时感觉呼吸困难），包括呼吸短促、疲劳、虚弱、心绞痛和晕厥。少部分患者会出现干咳、运动引起的恶心和呕吐。肺动脉高压晚期患者即便静息时也会出现上述症状。肺动脉高压进一步发展，会引起右心功能障碍、右心室肥厚、最终右心衰竭，这会导致水肿症状（腹胀和踝关节水肿）。肺动脉高压的其他表现可能因引起或与肺动脉高压相关的疾病以及其他并发疾病而改变。肺动脉高压风险分级如下：

PAH 的组织病理学特征是肺小动脉内膜增生，演变为同心或偏心层状硬化、内侧肥大和外膜增生，伴有不同的炎症反应和纤维蛋白样坏死。晚期 PAH 可能与所谓的丛状病变有关，该病变由通道增殖和闭塞小动脉附近的内皮细胞和炎症细胞积聚组成。

 治疗方案   目前肺动脉高压的治疗方案包括：一般支持治疗、靶向药物治疗、手术治疗。

PAH患者治疗流程图 

支持治疗

氧疗：缺氧时需吸氧。氧疗可改善缓解缺氧引起的肺动脉痉挛，对支气管也有舒张作用，可改善通气。有临床试验观察长期氧疗对慢阻肺所致肺高压的影响，氧疗前平均肺动脉压每年升高(1.47±2.3)mmHg，经1年氧疗后，平均肺动脉压每年降低(2.15±4.5)mmHg。可见，长期氧疗对可逆性肺高压有特殊疗效。

右心衰竭：利尿剂和（或）强心药，如呋塞米、地高辛等；

口服抗凝药：现在主张对特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压和食欲抑制剂相关性肺

动脉高压患者抗凝治疗。抗凝药物可能改善预后（如华法林），但目前认为与肺血管扩张剂同时使用可能有害，属于相对禁忌。

铁剂：对贫血患者、缺铁患者需要给予补铁治疗。

靶向药物治疗

目前已知的肺动脉内皮功能调节主要有三条途径，即前列环素途径、一氧化氮途径及内皮素途径 。在肺动脉高压发病中，前列环素途径和一氧化氮途径呈下调趋势；而内皮素途径呈上调趋势，从而导致了肺动脉内皮功能的失调，进而引起PVR的增加、肺动脉高压，甚至右心衰竭的发生。  

现已获批用于治疗 PAH的五类经典靶向药物，包括：内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦）、磷酸二酯酶 5 型抑制剂（西地那非、他达拉非）、鸟苷酸环化酶刺激剂（Riociguat）、前列环素类似物（依前列醇、曲前列环素、伊洛前列素）、前列环素受体激动剂（司来帕格）。

手术治疗

肺移植或心肺联合移植联合心脏缺损修补术：对于先天性心脏病阻力型肺动脉高压晚期、或靶向药物治疗无效患者，推荐做此类手术。

靶向药物治疗的作用途径

改善PH患者的症状和避免不良后果应完善以下几点：(1) 超声心动图诊断PAH (2) 在开始肺血管扩张剂治疗之前进行侵入性血流动力学测试；(3) 鉴别肺动脉高压与左心病所致肺静脉高压；(4) 采取适当的治疗策略应对PAH 和PAH产生的右心衰竭。

展望  

随着科研人员的努力，我们更进一步地认识到肺动脉高压的发病机制，但肺动脉高压至今无法治愈，寻找新的靶向药物、新的治疗方案充满希望和挑战。抗凝、重组融合蛋白、干细胞疗法成为了新的治疗选择。

参考文献：

1.2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320113.

2.Naeije R, Richter MJ, Rubin LJ. The physiological basis of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2022 Jun 16;59(6):2102334. doi: 10.1183/13993003.02334-2021. PMID: 34737219; PMCID: PMC9203839. 

3.Hajra A, Safiriyu I, Balasubramanian P, Gupta R, Chowdhury S, Prasad AJ, Kumar A, Kumar D, Khan B, Bilberry RSF, Sarkar A, Malik P, Aronow WS. Recent Advances and Future Prospects of Treatment of Pulmonary Hypertension. Curr Probl Cardiol. 2022 Apr 29:101236. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2022.101236. Epub ahead of print. PMID: 35500734; PMCID: PMC9171713

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转自：医药速览 2022-07-12