学术先声丨NGS检测解码EGFR-TKIs原发耐药，助力NSCLC患者靶向用药精准化

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,目前已成为我国恶性肿瘤死亡原因的首位。其中NSCLC（non-small cell lung cancer，非小细胞肺癌）占所有肺癌比例约80%，表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）对于EGFR阳性突变的非小细胞肺癌患者具有良好的耐受性和抗肿瘤活性[1]，并得到了广泛的临床应用。然而，EGFR-TKIs在治疗过程中常发生（原发）耐药，且临床的耐药机制尚未完全揭示。因此，使用NGS（next-generation sequencing，下一代测序技术）对肿瘤全面的基因突变进行检测，揭示肿瘤突变全貌，为临床用药提供决策基础，对肿瘤精准治疗具有重要的意义。

近日，南京医科大学第一附属医院肿瘤科与先声诊断医学团队合作，报告了一例携带EGFR L858R突变的NSCLC患者，在使用EGFR靶向药奥西替尼治疗后，出现原发耐药，进行NGS基因检测，结果发现：EGFR L858R突变（丰度31.9%），TP53 C242F第7外显子错义突变（丰度49.1%），MET扩增（CN6.5）, PD-L1 高表达（TPS 60%）。基于检测结果，患者使用MET抑制剂赛沃替尼单药治疗，用药后达到了较好的治疗获益，临床评价接近完全缓解（nCR），目前无进展生存期（PFS）已经超过7个月。本案例提示，肿瘤治疗出现（原发）耐药时，基于NGS分子检测寻找新的治疗靶点，为临床提供精准的治疗策略成为可能。该案例报告（Case Report）已发表于Anti-cancer Drugs杂志[2]。

病例分享

一名64岁中国男性患者，2020年12月因咳嗽咳痰至南京市第一医院检查，胸部CT显示右肺见一结节状高密度影，直径约13mm，见支气管堵塞；行抗炎对症治疗5天，随后胸部增强CT显示右肺上叶见一实性结节，边缘毛刺，似与周围血管关系密切，大小约16*11mm，增强后轻度强化，强化均匀，考虑肿瘤性病变可能。2020年12月31日，PET-CT显示右肺上叶尖段近纵隔见一大小约1.7cm*1.3cm软组织结节影，可见毛刺，FDG代谢增高，SUV最大值9.7。

图1. 患者胸部CT结果

患者于2021月1月5日在南京市胸科医院全麻下行VATS右上肺叶切除+淋巴结清扫+胸膜粘连松解术，术后病理：低分化非小细胞癌，肿块大小2.3cm*2cm*1.8cm。支气管切缘（-）。脉管（+）。送检淋巴结（2、4、7、10、11、12、13、14组）均未见癌组织转移。免疫组化结果：CK5/6（-），CK7（++），TTF-1（+），NaspinA（-），P40（-），Ki67（+95%），CK20（-），CD10（-），Pax8（-），D2-40（-），同时结合H-E染色及免疫表型，符合低分化腺癌。NGS检测基因检测结果：EGFR L858R突变（丰度17.7%），TP53 C242F第7外显子错义突变（丰度22.8%），MET扩增（CN5.0）。PD-L1免疫组化示：高表达（TPS 90%）。术后肿瘤组织的病理TNM分期为pT1cNOMO（Ia期）。

由于Ia期NSCLC的术后，辅助治疗指南中未有明确的干预指导方案，考虑到肿瘤低分化、淋巴血管侵犯、多驱动基因异常以及Ki-67和PD-L1高表达等，提示该患者可能预后不良。2021年2月至2021年4月，患者接受了4个周期培美曲塞联合卡铂辅助化疗。在后续的定期随访中，胸腹增强CT扫描发现右侧胸膜新发结节1个，因次评估疾病进展。结合NGS基因检测结果提示EGFR突变，给予EGFR靶向药奥希替尼80mg/d联合贝伐珠单抗及化疗。联合给药治疗2个周期后，右侧胸膜结节比之前增大，疗效评估为疾病进展，考虑患者对上述治疗方式出现原发耐药。

图2. 胸部CT图像：（a）术后复发；（b）奥希替尼联合抗血管药物及化疗2个周期后

2021年9月27日，行CT引导下肺穿刺活检术进行了再次活检和NGS检测。病理及免疫组化证实为肺腺癌，Ki-67阳性指数70%，同时，基因检测的结果如下：EGFR L858R突变（丰度为31.9%）和MET扩增（拷贝数为6.5）仍然存在，新检出MDM4扩增（拷贝数为4.3）；PD-L1 高表达（TPS 60%）。基于病理学和基因突变情况，最终考虑为肿瘤出现原发耐药，发生复发。患者于2021年10月16日开始口服MET抑制剂赛沃替尼400mg/d进行单药治疗。1个月后复查CT示右侧胸膜结节明显缩小，3个月后持续缩小。后续的临床和影像学随访结果提示均无进展或复发,截止2022年3月19日的最后一次随访，复发病灶的临床评估接近完全缓解（nCR），无进展生存期（PFS）超过7个月。同时，患者的耐受良好，未发生任何不良事件。

图3. 胸部CT图像：（c）赛沃替尼治疗前，（d）赛沃替尼治疗1个月，（e）治疗3个月（f）治疗后

图4. 胸部CT图像：赛沃替尼治疗7个月后，病灶CT结果显示为接近完全缓解（nCR）

讨论

目前，我们对EGFR-TKIs原发耐药的分子机制认识仍处于探索阶段。有研究认为，原发耐药的发生可能与EGFR基因（如20外显子插入突变和T790M突变）[3]或EGFR通路的下游基因KRAS、BRAF、PIK3CA突变[4]，及MET扩增等有关[5]。因此，分子机制的多样性让发生原发耐药后的治疗更加困难。近期启动的一项名为SANOVO的3期临床试验中，进行了赛沃替尼联合奥希替尼与奥希替尼单药治疗的疗效比较，表明研究者单基因靶向治疗的观念已经转向进行关联基因的联合治疗。一般情况下，EGFR突变的NSCLC对EGFR-TKIs产生耐药时，通常认为是机体通过招募MET受体激酶磷酸化HER3并激活PI3K-Akt生存通路。因此，同时针对EGFR和MET进行靶向治疗，可成功阻断PI3K-Akt通路，实现治疗获益。然而在本案例中，选择了MET抑制剂单药治疗，而不是联合治疗，目的是为了研究在临床治疗中发挥主导作用的是奥希替尼还是赛沃替尼。

本研究发现，EGFR突变伴MET扩增的患者进行EGFR靶向治疗出现原发耐药时，进行MET抑制剂单药治疗，可以实现治疗获益。表明在NSCLC中MET扩增和EGFR突变同时存在时，针对MET基因的靶向治疗（或）可能实现理想的治疗效果。Eser PO最近的研究中，建立的EGFR突变出现EGFR-TKIs耐药的NSCLC患者模型，在MET抑制剂单药治疗敏感组中，加入EGFR抑制剂不能提升治疗获益[6]。在机制方面，MET基因可能在PI3K-Akt和MAPK信号通路中起主导作用，因此表明MET抑制剂在抑制这一生存通路中起着不可或缺的作用。此外，Eser PO研究还证明了低EGFR/MET比值是MET抑制剂单药治疗获益的可靠预测指标，因此二者的表达比值可能成为一个有前景的临床指标。另外，我们希望进行更大患者数量的验证， 探索MET抑制剂单药治疗不仅适用于EGFR突变和MET扩增原发耐药的NSCLC患者，也适用于EGFR-TKI治疗后通过MET扩增发生了继发耐药的患者。希望通过临床探索研究，让患者实现更大的生存获益，同时也防止了因联合治疗而带来的不良事件。同时在本案例中，肿瘤免疫组化结果提示PD-L1高表达（TPS 60%）。前期研究表明，PD-L1高表达或者阳性且发生EGFR突变的患者，在使用EGFR-TKIs时也较易发生耐药，故考虑PD-L1高表达也是患者使用EGFR-TKIs发生耐药的原因之一。原发耐药后采用免疫治疗，常常不能实现较好的治疗获益，本案例最终选择MET抑制剂进行耐药后的干预治疗。

综上所述，NGS基因检测在癌症精准诊疗中，发挥着越来越重要的作用。尤其在一些肿瘤出现原发耐药的案例中，通过NGS检测，寻找到新的靶向治疗位点，并结合肿瘤免疫组化的结果，实现患者对后线用药的治疗获益。聚焦基因突变位点，给患者带来新的治疗希望。本案例中一名EGFR L858R突变伴MET扩增NSCLC患者，术后进行奥希替尼联合贝伐珠单抗及化疗给药，出现原发耐药，根据NGS基因检测结果，进行MET抑制剂赛沃替尼单药治疗时，达到较好的治疗获益，患者临床评价达到接近完全缓解（nCR）。肿瘤出现原发耐药时通过分子检测手段指导临床给药的途径值得进一步研究，从而使其更好的应用于临床，让更多患者实现治疗获益。 END 

参考文献：  

[1] Rossi A, Di Maio M. LUX-Lung: determining the best EGFR inhibitor in NSCLC? Lancet Oncol 2015; 16:118–119.  

[2] Pei Ma, Ruohan Huang , Yunru Gu, Yuan Fang, Xi Wu, Dong-Sheng Chen, Han-Wu Zhang, Wen Gao, Yongqian Shu，Savolitinib monotherapy exerted significant benefit in a non-small cell lung cancer patient with osimertinib resistance harboring primary EGFR L858R mutation and MET amplification: a case report，Anticancer Drugs，https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2022.105905  

[3] Attarian S, Rahman N, Halmos B. Emerging uses of biomarkers in lung cancer management: molecular mechanisms of resistance. Ann Transl Med 2017; 5:377.  

[4] Zhang Q, Sun T, Kang P, Qian K, Deng B, Zhou J, et al. Combined analysis of rearrangement of ALK, ROS1, somatic mutation of EGFR, KRAS, BRAF, PIK3CA, and mRNA expression of ERCC1, TYMS, RRM1, TUBB3, EGFR in patients with non-small cell lung cancer and their clinical significance. Cancer Chemother Pharmacol 2016; 77:583–593.  

[5] Wang Q, Yang S, Wang K, Sun SY. MET inhibitors for targeted therapy of EGFR TKI-resistant lung cancer. J Hematol Oncol 2019; 12:63.  

[6]  Eser PO, Paranal RM, Son J, Ivanova E, Kuang Y, Haikala HM, et al. Oncogenic switch and single-agent MET inhibitor sensitivity in a subset of EGFR-mutant lung cancer. Sci Transl Med 2021; 13:eabb3738.

撰写丨张汉武  

编辑、排版丨SX