柑橘类果汁可以预防肾结石病（KSD）？

Role of Citrus Fruit Juices in Prevention of Kidney Stone Disease (KSD): A Narrative Review

Barghouthy Y, Somani BK. Role of Citrus Fruit Juices in Prevention of Kidney Stone Disease (KSD): A Narrative Review. Nutrients. 2021 Nov 17;13(11):4117. doi: 10.3390/nu13114117. PMID: 34836376; PMCID: PMC8625077.

柑橘类果汁在预防肾结石病（KSD）中的作用：叙述性综述

近几十年来，肾结石病（KSD）的患病率有所增加，影响了工业化国家约10-14%的人口。这种增加部分归因于上个世纪全球发生的饮食变化[1，2]。此外，石头类型的分布也受到饮食的影响。虽然草酸钙仍占结石的大多数，但尿酸结石的百分比有所上升，这主要是由于现代饮食中的高糖含量以及代谢综合征（MetS）患者的增加。EAU 和 AUA 指南提供了饮食建议，以避免结石形成和复发。因此，需要适度摄入盐、蛋白质、草酸盐、尿酸和钙，同时摄入必要的液体，以便每天产生至少2-2.5L的尿液。柑橘类水果，包括橙子，葡萄柚和柠檬，以及这些水果产生的果汁，是现代饮食的核心组成部分，并且随着最近的健康趋势而越来越受欢迎。这些果汁的消费可能会在几个方面影响肾结石的进化。一方面，保护作用包括果汁消耗引起的液体摄入本身，高柠檬酸盐含量以及对尿液pH值的碱化作用。另一方面，这些果汁中的高碳水化合物或糖含量可能会增加KSD的风险。在本文中，我们将回顾现有文献，评估柑橘果汁消费与KSD之间的关系。在讨论中，我们将探讨柑橘类水果的不同成分及其对尿结石形成的岩石形成或保护作用。使用PUBMED-MED线、EMBASE和斯科普斯数据库进行了系统评价。系统评价和荟萃分析（PRISMA）声明的首选报告项目（图 1）在这次审查中得到了跟踪。该评价未在预期中登记。使用的关键词如下：“橙子”、“柠檬”、“柠檬水”、“葡萄柚”、“柠檬酸盐”、“柠檬酸”、“柠檬水”、“肾结石”、“尿路结石”、“尿石症”和“风险”。搜索词包括上述关键字与以下每个关键字的组合：尿路结石，肾结石风险（例如，“橙色和肾结石”）。未设置时间段限制。两位评价员（YB，BS）独立确定了所有研究，任何差异均在相互共识的基础上得到解决。由于结果的异质性，进行了叙述性综合，而不是对数据进行量化的荟萃分析。

在通过初始数据库检索发现的1248篇文章中，审评了127篇摘要，其中46篇全文文章被评估为合格，13篇文章符合最终审评的标准（图 1).表 1总结了关于这个主题的最相关的研究。大型流行病学研究发现，葡萄柚是结石形成的危险因素，而橙汁并未增加KSD的风险。更具体地说，Curhan等人发现，每天每消耗240毫升葡萄柚汁，大量男性群体中结石形成的风险增加37%。虽然结果显示橙汁具有更强的保护作用，但其没有统计学意义[10]。在护士健康研究中，食用葡萄柚汁形成结石的风险为44%。在一项由三个大型队列组成的第三项研究中，Ferraro等人显示橙汁可以防止结石形成（风险降低12%，95%CI = 2%-21%），但本研究未显示先前证明的葡萄柚风险。小型前瞻性临床研究发现，橙子、甜瓜、葡萄柚和柠檬汁会增加尿柠檬酸水平。例如，Baia等人表明，在摄入4小时后，柠檬酸盐增加到0.35±0.15，而甜瓜组的基线为0.22±0.10mg / mg肌酐，0.32±0.17与基线为0.14±0.09mg / mg肌酐，在酸橙组中为0.29±0.21与基线为0.15±0.12mg / mg肌酐。然而，只有橙汁、甜瓜汁和葡萄柚汁具有显著的碱化作用。橙汁增加了尿草酸盐，并且没有改变钙的排泄[17]。葡萄柚汁也显著增加了尿草酸盐水平[19]。在一项研究中，柠檬水没有增加尿柠檬酸盐，也没有增加pH值[22]。表 2总结了所审查的研究中摄入各种果汁后尿液参数的变化。

预防复发性肾结石疾病需要改变饮食和生活方式，并对一些患者进行药物治疗[23]。预防的基石是充分补液、预防尿草酸盐和尿酸超负荷、调节尿pH值以防止酸性尿以及避免尿枸橼酸盐水平低。在过去的几十年里，柑橘类果汁的消费变得越来越流行，因为它们的品牌是其他富含碳水化合物的软饮料的健康替代品，橙汁的推荐消费量为每天200毫升。此外，他们的消费也被推广为枸橼酸钾药物治疗的替代方案，由于治疗方案，枸橼酸钾对许多患者提出了依从性挑战。在该评价中，三项大型流行病学研究[,显示，摄入葡萄柚汁会增加尿结石形成的风险，并对食用橙汁起保护作用。在这些大型队列研究中，柠檬水的消费量没有得到评估。较小的前瞻性临床研究没有显示葡萄柚汁的风险增加]，并显示对橙汁尿液参数的保护作用，而柠檬汁的结果则混合。

柑橘汁的作用，作用机制，研究之间的比较

为了澄清起见，柠檬汁和柠檬水这两个术语可能会令人困惑，并且在不同的研究中是可变的。在一项研究中，将柠檬水与重组的柠檬汁与自来水混合，总体积为2：1[16]。在3项研究中，将新鲜柠檬汁与水和甜味剂混合。在另外两项研究中，柠檬水是现成的，除了水和果糖玉米糖浆外，还含有柠檬汁浓缩物。柑橘类果汁以多种方式发挥其潜在的保护作用。第一个也是最明显的一个是有益地增加液体摄入本身与柑橘汁消费[25，26]。第二种是柑橘类果汁中的柠檬酸盐含量，这是尿结石形成的最强抑制剂之一[27，28]。柠檬酸来源于柑橘汁，是一种三羧酸，主要以柠檬酸盐的形式存在，生理血液pH值（7.4）[29]。柠檬酸盐既是柠檬酸（克雷布斯）循环的内源性副产品，也是饮食中吸收的营养素。柠檬酸盐在肝脏中代谢为碳酸氢盐，其碱负荷可减少枸橼酸盐的肾脏重吸收，从而允许更多的柠檬酸盐随后在尿液中排泄。在尿液中，柠檬酸盐抑制草酸钙晶体的自发成核和团聚[14，15]。枸橼酸盐在尿液中的这种作用尤为重要，因为许多KSD患者患有枸橼酸尿症[28，29]。除使用某些药物（如乙酰唑胺和噻嗪）外，重要病因包括肾小管性酸中毒、尿路感染和肠病，导致代谢性酸中毒，从而消耗体内柠檬酸盐储存。在某些尿路结石中，高尿钙水平是结石形成的主要危险因素。这些主要包括草酸钙脱水结石 - II类，根据Daudon的分类[33]和磷酸钙结石。柠檬酸盐在通过封存Ca降低尿钙水平方面起着至关重要的作用+2通过形成柠檬酸盐-钙复合物产生离子，在生理性尿液pH值下，枸橼酸-钙复合物更易溶于尿液。

虽然所有柑橘类水果都是枸橼酸盐的特别丰富的来源，但它们对尿结石形成的保护作用的差异可能是由于每种水果中柠檬酸盐含量不同造成的。此外，这些水果中的柠檬酸盐含量不会自动转化为尿柠檬酸盐的预期上升。例如，Odvina证明，尽管橙汁和柠檬汁的柠檬酸盐含量相当，但与柠檬水相比，橙汁消费导致尿液柠檬酸盐排泄明显更高。柑橘汁保护作用的另一个因素是对尿液pH值的碱化作用，其对草酸钙和尿酸结石的形成起着特别重要的作用[13]。柑橘汁根据定义是酸性的;然而，它们对生物体有酸化作用，对尿液有碱化作用。这种碱化作用被认为部分源于柠檬酸盐在体内的代谢，在此过程中产生碳酸氢盐分子并过滤尿液中的碳酸氢盐负荷。例如，尿酸结石主要受低利尿、高尿酸尿症以及最后但并非最不重要的低尿 pH 值的影响，这些情况会导致全身性酸中毒。这些情况各不相同，包括大量摄入动物蛋白、慢性腹泻或泻药滥用，这些因素会导致胃肠道碱丢失和代谢综合征，包括肥胖和糖尿病。反过来，酸性尿液的pH值有利于尿液中相对不溶的尿酸盐晶体的形成]。因此，柠檬酸盐对尿液的碱化作用在防止尿酸结石形成方面起着重要作用。柠檬酸盐甚至用于尿酸结石的药物溶解治疗，使某些患者能够完全溶解结石，并避免手术切除结石。尿液碱化的另一种机制是同时摄入钾和食用柑橘类果汁。这种钾负荷增加了钾（K）离子的肾小管分泌，以换取钠（Na）离子，而不是质子（H）离子的分泌。与分泌的碳酸氢盐一起，这两种机制有助于尿液碱化[39]。然而，这种碱化作用在不同柑橘汁之间是可变的，主要是由于柠檬酸盐和钾水平的差异，以及伴随阳离子的类型及其含量的重要性。例如，与柠檬相比，橙汁具有最高的碱化作用，摄入柠檬汁不会显着改变尿液的pH值[15]。其他研究表明，这也部分是由于柠檬酸橙与钾离子复合物，而柠檬酸盐与质子（H）离子复合物，从而中和了柠檬酸盐摄入和肝脏转化为碳酸氢盐所产生的碱负荷[13，18]。此外，橙汁导致尿液中的铵分泌量低于柠檬汁，导致净酸分泌的差异[15]。必须小心，因为碱化作用具有促进磷酸钙结石形成的潜在理论风险，但这仅在极少数高消费柑橘汁的情况下才能看到。最后，泌尿科指南中广泛共识认为，从水果和蔬菜中大量摄入膳食纤维与降低肾结石风险有关[40]。此外，最近在英国进行的一项基于人群的前瞻性队列研究中也证明了这一点，其中纤维摄入是防止结石形成的保护因素之一。柑橘类水果中的纤维含量也可能有助于其保护作用。由于所有这些对尿结石风险参数的积极影响，人们会期望柑橘类水果对结石形成具有明显的保护作用，尽管这并不总是发生。可能的解释是，如上所述，并非所有柑橘汁都具有相同的尿液碱化作用[15，18]。其次，柑橘类水果也携带可变的钾、钙和草酸盐负荷，这可能会抵消增加尿柠檬酸盐和尿液碱化的积极影响[16]。Wabner和Pak表明，橙汁增加了尿草酸盐，并没有减少钙的排泄。为了进行比较，他们表明柠檬酸钾在不改变尿草酸盐的情况下降低了尿钙。因此，橙汁在降低草酸钙尿饱和度方面不具有与柠檬酸钾相同的能力[17]。葡萄柚汁也显着增加了尿草酸盐水平。然而，这与草酸钙、磷酸钙或尿酸超饱和的风险增加无关，这可能是由于尿柠檬酸水平升高的平衡作用[19]。Hönow等人评估了葡萄柚汁，并与橙汁相比比较了葡萄柚汁对尿液参数的影响，并得出结论，葡萄柚汁中没有一种成分导致结石形成的风险增加[14]。在这项研究中，BONN风险指数（BRI）用于评估摄入葡萄柚，橙汁和苹果汁后的结晶风险。发现BRI在摄入1升果汁后显着减少。这主要归因于尿液柠檬酸盐和尿液pH值的增加。CaOx的结晶风险没有增加也反映在其他研究中。一个重要的因素，在很大程度上被低估了，是柑橘果汁的高糖含量。橙汁含有高负荷的葡萄糖和果糖，估计每杯碳水化合物在21g（柠檬水中）至26g（橙汁中）之间[9]。这种高糖含量可导致高钙尿症，此外还可长期促进胰岛素抵抗。这在评估柠檬水时也很重要，因为在许多研究中，柠檬水是用添加的糖或人造甜味剂制备的。上述因素综合有助于了解柑橘类果汁对泌尿因子的影响。他们还强调了不同研究之间关于不同柑橘类水果对结石形成的保护作用的结果不一的原因。

未来研究的优势，限制和领域

我们的系统评价评估了柑橘类水果对KSD发展的作用，并根据PRISMA清单进行，总结了该主题的数据。它还概述了结果和与之相关的病理生理学。然而，纳入研究的异质性不允许进行正式的荟萃分析。一方面，大型流行病学研究受到选择和召回偏倚的影响。相反，前瞻性临床研究包括对少数健康志愿者或结石形成患者的短期干预，没有对照组。这些不同的人群（结石形成者与健康志愿者）在泌尿危险因素和柠檬酸盐代谢方面也可能具有不同的基线特征。此外，所评价的研究缺乏消费方案的统一性，这可能解释了小型前瞻性研究和大型队列研究之间的不同结果。在得出任何明确的结论之前，需要进行更大规模的研究，包括明确的方案，匹配的对照，明确的柑橘汁消费方案和更长的随访时间。

5. 结论

橙汁似乎对结石的形成起到保护作用，但高糖含量需要考虑。在流行病学研究中发现葡萄柚会增加KSD的风险;然而，较小的临床研究发现其对结石形成具有保护作用。柠檬汁通过提高尿柠檬酸盐水平具有保护作用，但对尿液pH值缺乏显着的碱化作用。虽然柑橘类果汁通常被发现具有保护作用，但需要具有更多临床数据的更大规模研究，以更好地了解柑橘类果汁对结石形成的尿液危险因素的影响