抛弃his，拥抱高级医学​过程管理

一、现有的his系统概论

现有的医院信息系统，一般称为his系统（Hospital Imformation System），His系统是本世纪初开始逐渐在我国被接受和使用的，相对于传统的手写医嘱和手写病历来说，电子化的医嘱和病历的确带来了一定效率的提升，标志着计算机技术和医疗行业的相结合的一个里程碑。

his系统包含电子医嘱和电子病历，还包含财务，药房，挂号，LIS系统，PACS系统等子系统。表面上看似乎其中电子医嘱及电子病历是其核心功能。

通过简单的观察和类比，不难发现，现有his采用的电子医嘱及病历的各自独立的模式，直接来源于传统的纸质医嘱和手写病历方式。在用手书写医疗记录的时代，医嘱和病历在形式上和内容上具有很大的区别，因此对于无法准确理解医学过程本质的软件开发人员来说，直接将表格形式呈现的医嘱设计为类似电子化的表格的形式是显而易见的，而将病历系统设计为类似word的文本编辑器似乎也无可厚非。因为这样可以直观的在电脑屏幕上显示出传统手写医嘱和手写病历的应该有的样子，实现所谓的“所见即所得”的功能。

在一个没有医学背景的软件架构师的眼里，医嘱和电子病历本来就是各自独立，互不干扰的。他们认为医嘱就是医生的“指令”，病历就是医生记录的治疗过程的“内容”。而“指令”和“内容”是两个不同的概念，采用两种不同的毫不相干的模块来实现是非常直观合理的。

但是“医嘱”和“病历”本身是医学过程中的概念，在医学的专业逻辑里两者不但不是毫无关系，反而是相互统一，相互转化，甚至应该说是同一个医学逻辑的两个不同维度而已，而这个逻辑，在大致上可以理解为医学专业人员常常挂在嘴边的“临床思维”。

很显然，因为医学逻辑的专业壁垒非常强，计算机专业的软件架构师很难对医学专业的临床思维进行建模。临床思维的交流基本上只是在医学专业人员之间，医学专业之外的人员理解“临床思维”非常困难。

这也是为什么His系统开发及设计人员，放弃了利用计算机技术为医学工作者提供更高层次的医学逻辑的支持的想法，转而提供一个简单的表格式的电子医嘱，还有文本编辑器形式的电子病历，这两个接口简单而直观，易于实现，但不见得易于使用。

而电子医嘱和电子病历分别独立的这种模式（在有些医院甚至电子医嘱和电子病历分别来自不同的软件供应商），似乎已经成为了his行业最基础的标准。关于这种模式是否科学合理，所有人似乎都已经有了一种不需要再讨论的默契，认为这就是理所应当的终极模式。然而，事实上，正是这种模式才是阻碍医学过程走向计算机辅助管理时代的绊脚石。

医嘱和病历，从来不是泾渭分明的两种事物，它们只是一个统一的医学逻辑的两个维度，在医学逻辑里面还存在其他维度。

举两个例子：

1、一个手术结束后，可能会有切下的组织会送病理检查，至少必须完成下达医嘱和送检单子的填写，这两个动作需要分别使用医嘱和电子病历系统进行书写，但他们都是同一个医学逻辑：送病检。如果单从这个医学逻辑来看，可以很轻松的利用计算机算法将这个医学逻辑的两个步骤合二为一，一段代码完全可以根据送检单子的内容，自动生成相应的医嘱。但在医嘱和病历分别独立建模的前提下，这一个单一的逻辑被硬生生的拆为两个步骤：①开病检医嘱；②完成送病检申请单的填写。实际工作中经常存在忘记开医嘱这种情况，被质控部门查到，然后扣钱。可见这种形式上的拆分，带来的是效率的降低，以及错误率的上升。

2、一个医生的病历内容里面如果写了某种药物过敏，这是一个非常有用的关于医疗安全的信息，但是在开立医嘱的时候，传统的his系统是没有办法利用这个信息的，这个信息只是一段文字存储在计算机里面，只有一个医生的眼睛看见了，并由医生主动避免开具这种药物，这个信息才被利用了。一个高效率的系统应该能够自动识别病历的信息，并利用这种信息，为开立医嘱提供帮助，在医生开立医嘱的时候提供禁止性的建议。究其根本原因，也是电子医嘱和电子病历相互独立，互不相干，信息不共享，各自建模造成的弊端。

可见被现有的his系统普遍采用的电子医嘱和电子病历分别建模的这种模式，是一种低效率和高错误率的原因，那是否能够进行改变呢？

二、区分医学过程和医疗过程

笔者认为，要深入分析医院的业务过程，需要首先区分医学过程和医疗过程，这两者有本质的不同。可以按照是否需要医生的参与将医院的业务过程分为医疗过程和医学过程，其中医学过程处于中心，医疗过程处于外围，对医学过程进行支持。

医学过程：指医学专业人员(主要就是医生)使用医学技术规范所定义的技术及流程，对相对人（这里相对人一般指病人，某些场景下也可以是健康人）进行一系列医疗措施（包括信息采集，诊断，治疗处理，记录等），以达到某种医疗效果的过程。本文中的医学过程是泛指所有临床医学过程，无论什么医学专业，什么医疗场景。医学过程的核心显然是医生。医学过程的最重要的特征在于，必须利用医学技术规范所定义的技术及流程，必须要有医生参与。医学过程大致就是医学信息的采集，根据医学规范，制定并实施诊疗措施。比如：医生采集病史，体格检查，书写病历，开立检查医嘱，完成相关辅助检查，收集所有信息，形成诊断，完成治疗。但实际的医学过程往往非常复杂多变。医学过程是一个专业化程度很高的过程。对照现有的his系统架构，对医学过程进行支持的系统是电子医嘱（CPOE）及电子病历系统（EMR），这两者是医生调用的最基础的接口。

但是以现有his系统的医嘱和病历分别建模的业务架构而言，并没有，也不可能触及到真正的医学过程，因为其只是对医疗文书进行了形式化的模拟，并没有深入了解医学过程的运行方式。因此在现有his系统之下，医学过程的运行只能运行于医生的头脑中，只能依靠其专业素养，和超群的专业洞察力，还有其无所不在的注意力，在头脑中利用专业技术规范和流程，来开具医嘱，完成病历书写，完成各种诊疗操作。而电子医嘱和电子病历仅仅是两个记录信息的工具而已，毫无规制和决策支持。

笔者认为，现有his系统之所以采用医嘱和病历分别建模的模式，其主要原因就是在于对医学逻辑难以深刻理解，不得已放弃对医学过程进行高级支持，这是一种无奈的妥协的表现。

医疗过程：医疗过程处于医学过程的外围，是医学过程的延伸，并为其提供支持，诸如：处理挂号，出入院，检验结果返回及管理，检查结果返回及管理，缴费结账，门诊及住院拿药，医疗物资分配，移动医疗信息支持等等。

医疗过程为医学过程的运行创造了条件。

处理医疗事务的最重要的特征是：不需要利用医学技术规范所定义的技术及流程，不必要求医生参与，只需要利用一般事务的流程即可。

具体来讲，对于医疗过程而言，实际上处于医学过程的外围，并没有涉及到医学过程的流程，规范，临床思维，医学制度等。医疗过程涉及的业务逻辑并非医学逻辑，而是普通事务逻辑，因此处理医疗过程，不需要软件开发人员对医学本身进行建模，只需要对一些非医学的医疗过程进行处理即可，软件算法相对简单，直观，实现起来比较容易，效果可以立竿见影。比较成功的例子就是，目前移动挂号系统及移动支付系统在医院的实施，极大的提高了患者就医的体验及满意度。本质上在医院实施的移动挂号系统及支付系统，和在医院之外的商业环境下实施的客户注册及移动支付系统没有太大的区别，算法上比较接近。这说明医疗过程的本质更接近于普通的事务处理，是医疗学过程的外围支持。

对照现有的系统架构，主要对医学过程进行支持的系统是：医学影像系统（PACS），实验室管理系统（LIS），门诊挂号系统，出入院管理系统，药房及药品管理等。

传统的医院信息系统（his），其中的医学影像系统（PACS），其本身并不会产生医学影像，其主要作用是将医学影像信息进行一个跨越时间和空间的传递，类似的，实验室管理系统（LIS）也是如此，这两个系统主要作用就是将信息传递给医生，为医生处理医学过程提供支持。

门诊挂号系统，出入院管理系统等等，也是将患者的基本信息传递给医生，对医生处理医学过程提供支持。

药房及药品管理等系统，也是将医生处理医学过程中的药品使用信息进行后续处理，完成拿药，用药等医学过程的延伸支持。

笔者认为，区分医学过程和医疗过程是下一代医院支持系统的关键，注意这里没有说是下一代医院信息系统，而是说下一代医院支持系统，因为笔者认为，下一代的医院支持系统将不再是一个“信息系统”，而是要突破信息系统的禁锢，真正实现对医学过程的支持和管理。

通过将医学过程和医疗过程的概念进行区分，对his系统理解可以豁然开朗。在当下His系统对医疗过程的处理相对成熟，相对来说发展也较快，特别是最近10多年以来移动互联网的崛起，互联网挂号，移动支付，自动配药，医保支持等等系统的设计及实施，使得医院对医疗过程的管理能力得到质的提升。因此很容易发现，his系统最近10多年的发展和升级主要是对医疗过程的支持进行加强，但对医学过程的支持的改变很少，一直没有跳出电子医嘱和电子病历分别建模的老路。

现有的his系统处于一个尴尬的现状，号称“以医嘱为驱动，患者为中心”，貌似电子医嘱和电子病历是其核心功能，其实这个所谓的核心功能，并没有对真正的医学过程进行有效率的支持，反倒是对其非核心功能医疗过程的支持持续不断的更新，升级演化，带来了就医体验和效率的提升。

由于现有his系统对医学过程是没有进行系统性的支持的，因此现有的his系统仅只能被称为医疗软件，而不能被称为真正的医学软件。而我们需要的是一个能够对医学过程进行高级支持的医院支持系统，一种真正的医学软件。

三、医学过程支持系统应当以“医生为中心”来设计，而不再是以“患者为中心”

笔者认为，一个真正优秀的医院支持系统将能够提供医学内在逻辑的建模，能够提供高级的医学过程支持，能够适时的提供医学过程流程的引导，规制，运行过程中质量控制等医学功能。

现有his系统架构设计的理念是：以医嘱为驱动，患者为中心。

这里存在一个明显逻辑错误，既然医嘱是驱动，但是医嘱的来源是医生，是否可以理解为以医生为驱动呢，如果医生是驱动，是否应该是以医生为核心呢？

在这里笔者提出一种完全不同的理念：

对于医学过程支持系统而言，其核心服务对象是医生，这里绝非患者，患者是医生的服务对象，医生的临床思维应当以患者为中心，而作为医学过程支持的软件系统而言，其服务的对象应当是医生，帮助医生实践和规制其临床医学过程，而非越俎代庖将患者作为中心。同一个病人，不同的医生可能有不同的诊断思路，不同的治疗方案，不同的诊疗过程，这个诊疗过程的操盘手和导航者是医生，而非患者。如果以患者为中心，将使医生丧失对医学过程的主导权。

因此，医学过程的支持软件系统应当以医生为中心，而绝非患者；

医疗过程是普通事务逻辑，因此医疗过程支持系统应当以患者为服务中心。

综合来看，笔者认为正是因为传统his系统主要提供的服务是医疗过程支持，因此其设计理念以“患者为中心”似乎是合理的，并且目前来说运行也是通畅的，但如果要过度到高级医学过程支持，必须转变为研究医生的行为和思维模式，必须以“医生为中心”。这一点是必须做出改变的。

总结一下：

1、本文主要分析了医学过程和医疗过程的不同，医学过程才是医学逻辑的核心，医疗过程只是医学过程的外围的普通事务逻辑。指出现有his主要对医疗过程进行了支持，但对于医学过程几乎没有进行支持，只是提供了一种非常形式化的接口：即电子医嘱和电子病历，真正的医学过程的规制和处理，还是在医生的头脑中。

2、医疗过程的优化最近几年进步很快，但医学过程的优化几乎没有。

3、要实现对医学过程的高级支持，必须放弃对医嘱和病历的分别建模的模式。采用同一个软件同时对医嘱和病历进行规制和支持。

4、现有的his系统，没有对医学过程进行高级支持，因此医学过程的高级支持这一块是市场的空白，谁能够实现对医学过程的高级管理支持，谁就会是下一代医院支持系统的主导者。

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