JACC丨二叶式主动脉瓣病变患者LVEF<60%就要考虑瓣膜置换/修复术？

2022-09-08 10:19 医心-专注心血管

近期，在主动脉瓣狭窄患者中开展的研究表明，很多LVEF<50%的患者存在亚临床左室收缩功能障碍，不良事件发生风险更高。

二叶式主动脉瓣（BAV）可能导致早期主动脉瓣狭窄和/或反流。尽管长期无症状，但 BAV 患者可能比三叶式主动脉瓣疾病患者更早需要主动脉瓣介入治疗。近日，JACC杂志发表的一项研究探讨了左室射血分数（LVEF）对二叶式主动脉瓣疾病患者预后的影响，并提出应该将提示干预指征的LVEF截点值提高到<60%，而不是以往指南推荐的50% 。LVEF<60%，BAV患者死亡率显著升高

研究者回顾性分析了在BAV国际注册中登记的2672例患者，根据主动脉瓣功能障碍的类型对患者进行分类：孤立性主动脉瓣狭窄（AS，n=749），孤立性主动脉瓣反流（AR，n=554），混合性主动脉瓣疾病（MAVD，n=190）或无显著主动脉瓣功能障碍（n=1179，排除在本分析之外）。根据LVEF划分研究人群，中位随访56个月，以分析其对临床结局的影响。研究终点包括全因死亡率，或全因死亡率与主动脉瓣置换术/修复术（AVR）组成的复合终点事件。

针对整体研究人群的Kaplan-Meier分析显示，LVEF<50%与较高的全因死亡率以及复合终点事件显著相关（下图），LVEF 50%~59%的患者也有风险升高的趋势。样条曲线分析发现LVEF<60%与死亡率、死亡率和AVR的复合终点的风险增加相关。

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BAV整体人群中，LVEF与全因死亡率（左）及复合终点（右）的关系

针对孤立性主动脉瓣狭窄人群的Kaplan-Meier分析显示，LVEF<50%的患者死亡率增加（下图）；在样条曲线分析中，当LVEF<55%~60%时，死亡率、死亡率和AVR复合的风险增加。

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二叶式AS患者中，LVEF与死亡率（左）和复合终点（右）的关系

针对孤立性主动脉瓣反流人群的Kaplan-Meier分析显示，LVEF<60%的患者，全因死亡率（P=0.028）、AVR和死亡率的复合风险（P<0.001）显著增加（下图）。在样条曲线分析中，当LVEF<60%时，死亡风险、AVR和死亡率的复合风险增加。

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二叶式AR患者中，LVEF与死亡率（左）和复合终点（右）的关系

对于合并多种主动脉瓣疾病的患者，Kaplan-Meier分析显示，当LVEF <50%时，AVR和死亡率的复合终点、死亡风险显著增加（P<0.001，下图）。在样条曲线分析中，死亡风险和复合终点风险增加的LVEF阈值约为55%。

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合并多种瓣膜疾病患者中，LVEF与死亡率（左）和复合终点（右）的关系

是时候提高BAV患者干预指征的LVEF阈值了吗？

该研究发现，二叶式主动脉瓣疾病患者的全因死亡风险随着LVEF水平的降低而逐步增加；当LVEF≤60%时，不良结局的风险显著增加。但目前的指南通常推荐LVEF≤50%作为截点值，识别左室收缩功能障碍，并考虑对主动脉瓣狭窄和/或主动脉瓣反流患者进行干预。

然而，LVEF的恶化通常发生在疾病的后期，对于主动脉瓣疾病患者而言，LVEF<50%可能代表患者已经处于左室收缩功能障碍晚期。

近期，在主动脉瓣狭窄患者中开展的研究表明，很多LVEF<50%的患者存在亚临床左室收缩功能障碍，不良事件发生风险更高。也有一些研究报道主动脉瓣反流患者不良结局风险增加的LVEF阈值为<55%而不是<50%。这些发现强调了LVEF<50%对鉴别亚临床左室收缩功能障碍缺乏敏感性，患者在短期内发生不良事件的风险可能更高，如能早期干预获益更大。

2020年美国指南建议，对LVEF<60%的重度主动脉瓣狭窄患者，应考虑AVR（Ⅱb），而2021年欧洲指南推荐的干预阈值为LVEF<55%（Ⅱa）。对于重度主动脉瓣反流患者，当LVEF≤55%时行AVR（Ⅰ），当LVEF进行性下降至55%~60%时，可以考虑AVR（Ⅱb）；欧洲指南则建议LVEF≤50%时行AVR（Ⅰ），以及LVEF≤55%、手术风险较低时，可以考虑AVR（Ⅱb）。

该研究结果支持了上述指南建议，并强烈表明无论是主动脉瓣狭窄还是主动脉瓣反流，亦或是合并多种瓣膜疾病，评估二叶式主动脉瓣疾病患者的干预指征时，应使用LVEF<60%的阈值。

同期述评指出，指南虽然提高了二叶式主动脉瓣疾病患者干预指征的LVEF阈值，但目前只是基于经验或者共识，证据级别较低，而且往往是基于孤立性三叶式主动脉瓣反流/狭窄患者的研究。该研究以二叶式主动脉瓣疾病患者为研究对象，强调了评估心肌损伤在瓣膜性心脏病患者中的重要性及预后价值。同时，述评也指出，LVEF并非左室收缩功能，研究中也并未提及心肌纤维化及左室整体纵向应变等，这些指标似乎更能反映二叶式主动脉瓣疾病血流动力学对左室产生的影响，而LVEF则被认为过于“通用化”，不能单独用于指导手术指征。

参考文献

1. Sébastien Hecht, Steele C. Butcher, Stephan M. Pio, et al. Impact of Left Ventricular Ejection Fraction on Clinical Outcomes in Bicuspid Aortic Valve Disease. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep, 80 (11): 1071–1084

2. Erwan Donal, Julien Magne, Bernard Cosyns. Left Ventricular Ejection Fraction Thresholds Reappraisal: Also for Bicuspid Valve Disease? J Am Coll Cardiol. 2022 Sep, 80 (11): 1085–1087.

排版：医心编辑部