2022 ESC | 《2022 ESC肿瘤心脏病指南》之多发性骨髓瘤篇

2022年欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会于8月26日在巴塞罗那拉开帷幕。期间，《2022 ESC肿瘤心脏病指南》重磅发布。此为ESC发布的首部肿瘤心脏病学指南，包含了272条新推荐，基于近年来越来越多的询证医学证据，相较于《2016 ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明》，本指南中推荐更加个体化、临床可操作性更强。

多种药物联合应用已被批准用于治疗多发性骨髓瘤（MM）。这些药物包括免疫调节剂(IMiD)、地塞米松、蛋白酶体抑制剂（PI）和单抗(如达雷妥尤单抗)。蛋白酶体抑制剂，包括硼替佐米、卡非佐米和伊沙佐米，已成为新诊断和复发MM的主要治疗方法。几项使用联合疗法治疗MM的大型研究表明MM患者严重心血管不良事件发生风险增加。接受PI治疗的MM患者心血管并发症发生率及基线心血管风险很高。PI与多种心血管毒性有关，包括高血压、心力衰竭、急性冠脉综合征、心律失常、肺高血压和静脉血栓栓塞（VTE）(图1)。治疗期间，心脏生物标志物和经胸超声心动图是重要的诊断和预后工具，可为临床决策提供信息(图2)。  

图1 

多发性骨髓瘤药物相关心血管毒性 注：AF,心房颤动；ATE，动脉血栓栓塞；DM，糖尿病；HF，心力衰竭；HG，高血糖；HTN，高血压；PH，肺高血压；VTE，静脉血栓栓塞；MI，急性心肌梗死。  

图2

接受蛋白酶体抑制剂治疗的多发性骨髓瘤患者的心血管监测 注：BP，血压；CMR，心脏磁共振成像；cTn，心肌肌钙蛋白；ECG，心电图；NP，利钠肽；TTE，经胸超声心动图。 心力衰竭，尤其是射血分数保留的心力衰竭，是心脏淀粉样变性的常见表现，也是PI治疗的重要不良反应，特别是卡菲佐米。 接受卡菲佐米治疗的MM患者的安全性分析中，7.2%的患者出现新发心力衰竭。 另一项研究中，23%的接受卡菲佐米治疗的MM患者出现了临床心力衰竭和/或左心室功能障碍。 其发生机制尚不清楚，但可能与PI诱导的心肌细胞内氧化应激、蛋白酶体抑制或一过性内皮功能障碍有关。 虽然目前还没有研究提出接受PI治疗的MM患者的最佳随访方案，但常见方案包括在PI治疗期间进行3-6个月心电图检查和完整血液学检查(包括利钠肽和肌钙蛋白)及超声心动图监测。 最近对复发性MM患者进行的一项前瞻性研究证实，利钠肽有助于在治疗期间进行风险分层并控制心血管发病率。 PI的另一个不良反应高血压也可能促进射血分数保留的心力衰竭发展。 MM患者由于患者本身和骨髓瘤相关因素，特别是PI和IMiD的联合治疗，使血栓形成风险增加(图3)。ASPIRE(卡非佐米、来那度胺和地塞米松对比来那度胺和地塞米松治疗复发性MM患者)研究中，与接受来那度胺和地塞米松治疗的患者相比，接受卡非佐米、来那度胺和地塞米松联合治疗的患者具有更高的VTE发生率(6.6% vs 3.9%)。肿瘤学指南建议接受沙利度胺或来那度胺治疗的低风险患者使用阿司匹林或预防剂量低分子肝素。对于VTE高危患者，建议使用治疗剂量低分子肝素。非维生素K拮抗剂在MM患者中的作用需要在更大规模的试验中进一步验证，但最近的小规模研究证实了小剂量阿哌沙班和利伐沙班预防VTE的有效性和安全性。

图3 

多发性骨髓瘤患者静脉血栓栓塞事件的危险因素 注：BMI，身体质量指数；CVD，心血管疾病；DM，糖尿病；VTE，静脉血栓栓塞。多发性骨髓瘤治疗期间基线风险评估和监测建议  

注：AL-CA，轻链型心脏淀粉样变性；BP，血压；cTn，心肌肌钙蛋白；HF，心力衰竭；LMWH，低分子肝素；MM，多发性骨髓瘤；NP，利钠肽；PI，蛋白酶体抑制剂；TTE，经胸超声心动退；VTE，静脉血栓栓塞

编译自

2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022 Aug 26:ehac244. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. Online ahead of print.

肿瘤治疗期间心血管并发症的预防和监测—第5.5.7节

图文设计：三度医学 CtrlZ

编译：天津医科大学第二医院心脏科 郑屹 刘彤 

排版编辑：三度医学 May

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