​挤压综合征，地震灾害第二大死因的防治

挤压综合征，地震灾害第二大死因的防治

天津大学泰达医院  李青

四川又发地震，从画面看比较严重，截止到今天上午已经有66人遇难，伤者应该更多，今天我就说说地震救援的问题。

08年汶川地震时，个别幸存者被压了几十个小时，被解救时还保持清醒状态，但在被救出后一两天内却突然去世。后来发现，这是因为挤压综合征。

人体肌肉遭受重物长时间挤压，肌细胞缺血坏死，细胞内大量的肌红蛋白以及钾离子就会漏到组织液中。随后发生的感染，产生大量的细菌毒素。此时，因为肢体受挤压，血液循环不畅通，这些物质只是局限在局部。

被解救后，肌肉的压迫被突然解除，血液循环恢复，这些肌红蛋白、钾离子、呈酸性的坏死物质、细菌毒素等大量的涌入血液中。大量的肌红蛋白堵塞肾小管导致少尿、无尿以及急性肾衰竭；高血钾直接抑制心肌收缩导致心搏骤停；酸中毒不但使全身器官缺氧，而且又置换出了其它细胞内的钾，使血钾进一步升高。此时，如果救治不及时，伤员往往死于心衰和肾衰。而这种以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭也称挤压综合征。

1995年1月日本阪神大地震，在最初的15天内救治的2718例外伤患者中，挤压综合征有372人(占13.8%)，其中156例透析治疗；1999年8月土耳其马尔马拉大地震，5302例受伤病人中，透析者462例；1999年9月台湾南投大地震，透析者30例。

据不完全的统计，近年来几次国内外大地震资料推测，挤压综合征的发生率为3%～20%，挤压综合征导致急性肾衰竭的死亡率约20%。

在地震灾害中，挤压综合征的死亡率仅次于直接损伤，高居第二位。

所以说，当伤员从废墟中被抬出时，并不意味救援工作的结束，甚至危险才刚刚开始。

早期现场救治是降低挤压综合征早期死亡率的关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。

一、挤压综合症的诊断

挤压综合症的诊断标准：

1、有长时间受重物挤压的受伤史。

2、持续少尿或无尿，或者出现红棕色、深褐色尿，并且经补液治疗尿量无明显增多。

3、尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。

4、血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高。

5、伴有急性肾损伤。

二、挤压综合症的早期现场救治

1、补液治疗

要尽早实施，发现伤员后，不要等挖出就要建立液路静脉补液，如实在无法建立液路，应进行口服补液。

建立静脉液路后，立即给生理盐水静脉输注，速度为10～15ml/kg/h。对于合并高钠、高氯、低钙血症患者, 依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠, 适当补充10%葡萄糖酸钙。条件允许的话可补充新鲜血浆、血浆代用品等胶体液，晶体和胶体液的比例为1:2。

2、防治高钾血症

发现伤员后可先行在受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。尽快验血明确是否有高血钾的存在。

对存在高血钾的伤员，可静脉给与葡萄糖酸钙或碳酸氢钠或葡萄糖+胰岛素治疗，有尿的伤员，可给与呋塞米静脉注射。

最近几年上市的口服降钾药环硅酸锆钠或者降价树脂，服用方便，降钾迅速而且效果肯定，值得大力推广。

3、预防急性肾损伤

补液，维持肾脏有效灌注，或者碳酸氢钠碱化尿液等。

三、挤压综合症的后方医院综合治疗

1、病情判断与疾病诊断

对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情，特别是要明确有无骨筋膜室综合症和急性肾损伤。

骨筋膜室综合症：外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。

急性肾损伤：诊断标准：48 小时内血肌酐升高26.4mmol/L，或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h，持续6小时以上。

其他需要明确的还有：有无颅脑损伤、胸腹部脏器损伤以及躯体多处外伤；有无水、电解质和酸碱平衡紊乱等。

2、联合治疗

骨伤、颅脑损伤、胸腹损伤者要进行联合治疗。

3、血液净化治疗

（1）治疗时机

受到长时间挤压的伤员，出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；或者如果补液3 L以上仍无尿，合并容量超负荷的伤员，均应尽早进行血液净化治疗。

（2）血液净化模式的选择

应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的损伤）。

而出现下列情况应尽早进行持续性肾脏替代治疗（CRRT）：

①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；

②血液动力学不稳定；

③血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；

④严重感染、脓毒血症；

⑤高分解代谢状态：每日血肌酐递增＞44.2μmol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血钾＞1mmol/L；

⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。

（3）停止血液净化治疗的指证

挤压综合征的伤员何时停止血液净化治疗应依据伤员的临床状态综合判断，达到以下标准时可以考虑停止血液净化治疗：

①病情稳定，心肺功能正常，炎症反应得以控制；

②血清肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常；

③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；

④尿量＞1500ml/d。

达到①～③标准，可以停用CRRT，改用间断性血液透析；有条件推荐继续CRRT直至伤员肾功能恢复。对于达到①～④标准，但肾功能不能恢复正常的伤员，可改用血液透析或腹膜透析长期治疗。

4、重症监护病房（ICU）的管理

挤压综合征病情复杂，治疗上常常涉及多个学科的合作，因此强调有条件早期进行ICU 监护治疗。

5、营养治疗以及心理、康复治疗。

四、多学科联合的专业急救队伍的建立

总的来讲，如果能平安度过10~14天就基本脱离危险。伤者的预后取决于病情的轻重和处理是否及时合理。

挤压综合征的处理，最关键的是预防发生。

地震无情，人家有爱！

保佑伤者平安！

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