【醉仁心胸】重症肌无力患者行机器人辅助胸腺切除手术的安全性评估及围术期管理

编译：王姝玮 审校：李懿        

背景：重症肌无力（MG）是一种罕见的神经肌肉疾病，以骨骼肌无力为特征。患有胸腺瘤和胸腺增生的MG患者有胸腺切除术的适应症。对该手术的麻醉管理是一项极具挑战的工作，尤其是在急性重症以及症状尚未控制的患者中。有时为了达到足够的麻醉深度和单肺通气，不可避免的神经肌肉阻断剂（NMBA）使用，使得麻醉医生的工作更加复杂。而机器人辅助胸腔手术（RATS）的使用（高剂量的NMBA，纵隔二氧化碳的吸收，有限的病人通道和长的手术时间）对于麻醉医生术中和术后对患者管理则提出了更艰巨的挑战。对该类患者的围手术期管理应着重于优化其神经肌肉功能，明确与术后机械通气相关的危险因素，并避免会导致肌无力或胆碱能危象有关的诱因。建议在围手术期采用微创手术技术，使用区域镇痛，避免或明智地使用NMBAs。                      
近来，使用达芬奇机器人系统进行的胸腺切除术越来越多。由于机器人不向操作者传递组织张力，咳嗽或病人移动可能导致组织损伤和严重出血。因此，患者需要在术中维持较深的麻醉深度及充足的肌松，但NMBA药物的使用不可避免的会导致肌无力患者术后发生肌无力危象和延迟拔管的几率升高。                       
作者G. Scheriau 在2022年的一篇研究通过对72例行机器人辅助胸腺切除的患者回顾性观察发现，术后仅有2例患者（2.7%）出现肌无力危机，其中1例（1.4%）在术前3个月内曾发生过该危象。这2例患者术后都未重新气管插管。所有患者术中都未出现危及生命的并发症，术后7例患者（9.7%）带管转到ICU，65例患者（90.3%）在手术室拔管。所有患者的临床资料及术前疾病情况见表1.                       
表1：72例患者的临床资料及术前疾病情况   
                                           
这些患者都接受了单纯全麻，没有辅助神经阻滞或硬膜外麻醉。麻醉诱导使用丙泊酚和芬太尼或瑞芬太尼，术中通过瑞芬太尼或芬太尼完善镇痛。麻醉维持使用丙泊酚（n = 43，59.7%）、吸入七氟醚（n = 12，16.7%）或两者结合（n = 17，23.6%）。麻醉诱导后，62例患者（86.1%）接受肌松药，10例患者没有接受肌松药（13.9%）。34例患者(47.2%)术后接受布瑞亭进行肌松药逆转。术后有4例患者（5.6%）发生了呼吸衰竭。2例患者（2.8%）再次气管插管，2例患者（2.8%）仅接受无创通气治疗。1例患者（1.4%）在术后4天出现进行性肌无力，没有呼吸困难，后续在内科接受血浆置换治疗。作者通过对回顾性观察的分析，总结出机器人辅助胸腺切除手术术后转归的危险度分级（具体见图1），他认为当患者出现术前呼吸肌受累、3月内肌无力危象发作史、BMI>28、 FEV1或FVC<70%以及Osserman分型>IIb其中一种情况，即可视为高危，术后应转至ICU继续观察；若患者无上述情况，且拔管后在苏醒室观察的4小时内未出现呼吸肌群无力，并可以完成饮水、发声数到50以及抬头离开床面30s这些动作，则可以直接转回普通病房。                      
图1：机器人辅助胸腺切除患者术后转归流程图
                      

2018年一篇对比腔镜与开放完成胸腺切除手术有效性的研究发现，腔镜手术具有良好的短期优势，这些优势包括改善疼痛评分、缩短恢复期、减少失血量、缩短住院和在ICU的时间，而机器人辅助技术特有的放大率和先进的光学技术或许能进一步扩大这种优势。但当使用腋窝方法进入纵隔时，机器人辅助手术有可能会造成与体位相关的潜在伤害，因为术中患者侧卧位，机器手臂通过腋窝切口从左侧第三和第五肋间进行小型胸廓切开，左臂全程处于过伸状态以保持足够的工作空间。  总结：机器人辅助胸腺切除术后的肌无力危象是一个罕见但危险的事件。经过严格的病人危险程度分层以及术前和术后病情评估，机器人辅助胸腺切除术可以安全进行，并不一定需要术后转至ICU环境下进行观察。围术期评估需要专业的神内科医生、麻醉医生及胸外科医生进行三方沟通，要求患者术前完善必要检查（特别是肺功能）以及询问准确的疾病症状，倘若需术后直接转回病房，则必须要延长术后苏醒室内监测期。                      

编译：王姝玮

审校：李懿

原始文献：

1.Georg Scheriau, Rosa Weng, Andrea Lassnigg, et al.Perioperative Management of Patients With Myasthenia Gravis Undergoing Robotic-Assisted Thymectomy—A Retrospective Analysis and Clinical Evaluation.  J Cardiothorac Vasc Anesth 2022;36:3806–13.

2.Cata JP, Lasala JD, Williams W, et al. Myasthenia gravis and thymoma surgery: A clinicalupdate for the cardiothoracic anesthesiologist. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019;33:2537–45.

3.Burt BM, Yao X, Shrager J, et al.: Determinants of Complete Resection of Thymoma by Minimally Invasive and Open Thymectomy: Analysis of an International Registry. Journal of Thoracic Oncology. 12:129-136, 2017

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