【文献翻译】AHA科学声明：预防和管理成人心血管疾病患者的跌倒

摘要：

      跌倒和害怕跌倒是一个重要的健康问题，可能会导致高伤害率、高医疗费用，并对生活质量造成重大负面影响。患有心血管疾病的成年人跌倒的风险很高。然而，成人心血管疾病患者跌倒的患病率和具体风险尚不清楚，在临床实践中，跌倒可能被低估了。基于患者报告和医疗记录的调查数据指出，40%至60%的成人心血管疾病患者发生跌倒或存在跌倒风险。跌倒风险的增加与药物治疗、结构性心脏病、直立性低血压、心律失常，以及步态和平衡异常、身体虚弱、感觉障碍和环境危害有关。这些风险对于不断增长的患有心血管疾病的老年人尤为重要。所有照顾心血管疾病患者的临床医生都有机会识别跌倒，并减轻跌倒的风险。这一科学声明为跨学科评估、预防和管理提供了共识。

跌倒是重大的医疗保健问题，可能会对患者的自信、社会互动和福祉产生广泛的影响。目前尚未量化心血管疾病（CVD）成人跌倒的患病率，但在CVD住院成人患者中，60%有中高跌倒风险，老年人的跌倒率尤其高。每年有四分之一的老年人发生了跌倒，导致严重的不良后果，如受伤、住院和死亡。跌倒导致的经济花费也很高。2015年，在美国，≥65岁的成人致命和非致命跌倒的医疗费用估计为500亿美元。即使跌倒与重大创伤无关，它们也可能预示着患者对跌倒的逐渐恐惧和相关的功能下降倾向，从而导致生活质量下降。

跌倒，定义为“导致一个人无意中在地面或地板或其他较低水平休息的事件”。可归因于CVD，如药物引起的低血压或自主神经功能障碍、心排血量减少或晕厥。跌倒也可以由同时发生的非CVD风险引起，如视力障碍、步态和平衡问题，或认知障碍。这些问题尤其会导致有中风史的人跌倒。此外，跌倒可能与药物混淆、削弱、脱水或血管扩张有关。大多数情况下，跌倒是由多种影响因素造成的。许多成年CVD患者在多个领域都有损害，包括身体和认知能力，以及多种情况，所有这些都增加了他们跌倒的风险。

尽管跌倒的发生率很高，而且需要管理跌倒风险，但评估跌倒和跌倒风险是具有挑战性的。总的来说，尽管跌倒是常见的和高度重要的，但它很少被患者或临床医生当作一个可改变的健康基准。许多跌倒的老年人不愿意提及其他人，包括他们的临床医生，因为他们认为这将破坏他们被对待和治疗的方式。此外，多达三分之一的跌倒患者在事件发生后3个月内不记得跌倒。照顾CVD患者的临床医生可以通过具体询问跌倒或对跌倒的恐惧、审查跌倒风险来应对这些挑战。

一项对CVD（如心肌梗死、房颤和心衰）成人患者的分析发现，无论年龄多大，＞60%的患者都有中度至较高的跌倒风险。老年人跌倒的风险特别高，而跌倒是老年人受伤的主要原因。心血管相关和非心血管相关的下降风险都随着年龄的增长而增加。在患有非心血管疾病、服用降低血压或损害步态和平衡的药物的背景下，耐受性良好且最初有效的心血管药物治疗方案通常会导致跌倒。同样地，非心血管药物、环境因素，如环境温度的变化、液体摄入量、家庭中的危险（如地毯松动、宠物）和认知障碍，都会加剧老年CVD患者的跌倒风险。

一、成人CVD患者跌倒的危险因素

1          

服用会导致跌倒风险的药物      

老年CVD患者通常会使用多种药物，或多药治疗，因为他们经常有共病。根据临床情况，多药治疗可能合适，也可能不合适，但与跌倒风险的增加有关。不幸的是，在摔倒导致脆性骨折后，可能增强摔倒的药物不会减少。在许多情况下，还可能会添加其他药物，进一步增加了未来摔倒和骨折的风险。      

心血管药物，包括抗高血压药物和利尿剂，是通过低血压和直立性低血压（OH）导致跌倒的潜在因素。与选择性β阻滞剂相比，非选择性β阻滞剂和混合α-β阻滞剂与跌倒风险增加相关。环境因素，如炎热的天气或生理因素，如减少口服摄入量或减少口渴的发生，可使耐受性良好的治疗方案转向低血压。其他CVD药物，如地高辛、利尿剂和IA型抗心律失常药物，可能导致头晕、意识混乱、肌肉无力或视力模糊，进而损害姿势控制，导致潜在的跌倒。      

许多药物治疗可能会导致意识混乱、头晕或镇静，导致步态异常、平衡和姿势控制不良，从而导致跌倒。此外，可能导致眼干或视力模糊的药物可能会导致平衡和协调问题，增加跌倒的风险。具有中枢神经系统效应的药物类别最常与跌倒和骨折风险增加有关，包括抗抑郁药、抗精神病药物、苯二氮卓类药物和阿片类药物        。      

2          

直立性低血压（        OH        ）      

通常定义为站立或抬头倾斜测试≥60°后3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。≥30%的老年人患有OH，并随着年龄、高血压、抗高血压治疗和并发症的发生而增加。      

心血管药物（如抗高血压药物，特别是那些具有α-肾上腺素作用的药物）和非心血管药物（如抗抑郁药、苯二氮卓类药物）都可能导致或加剧OH        。      

3          

晕厥

由心排血量减少和结构性心脏病引起的非心律失常心源性晕厥，包括心肌病、瓣膜病和脑缺血，是导致跌倒的一个重要原因，特别是在老年人中。

4          

虚弱和骨骼肌减少症 

虚弱，定义为生理储备减少和对压力源的脆弱性增加，是老年人跌倒的一个重要风险因素。虚弱影响CVD患者，被认为是所有CVD患者跌倒的一个重要危险因素。身体虚弱表现为无意的体重减轻（肌肉质量减少）、虚弱、行动迟缓、身体疲惫和体力活动不足。每一种表现都会增加跌倒的可能性（例如，下肢无力预测跌倒），每一种表现的累积可能对跌倒风险产生最大的影响。

5          

认知缺损：

认知障碍，特别是处理速度和执行功能的缺陷，与跌倒有关。

二、预防和管理跌倒风险：

1        

对跌倒和跌倒风险的临床评估应首先询问患者和其他已证实的个人（配偶、家庭、照顾者、重要的其他人）关于最近跌倒的情况。对于有跌倒史或有跌倒风险的患者，应对药物和酒精使用进行全面审查，并在适当的时候减少、去除或替代。对跌倒风险的基本物理评估应包括观察患者的步态和观察站立的平衡性。

2        

患有CVD的老年人应进行OH筛查。在理想的筛查中，成人CVD患者应至少仰卧、坐姿和站立（至少3分钟）测量一次血压。其站立（3分钟）的血压将识别出明显的低血压。当在站立时发现低血压时，应测量仰卧位血压和心率。一旦确诊体位性低血压，引导医生监测仰卧位和站立位血压。

3        

减少虚弱或虚弱对跌倒的影响的干预措施，包括运动、营养和病例管理，已经显示出了不同的结果。

4        

美国疾病控制和预防中心概述了解决感官障碍以及步态和平衡问题的策略。这些措施包括一份解决家庭环境安全问题的检查表，包括旅行危险，如地毯和宠物、不平整的表面和光线较差的区域，以确保一个安全的家庭环境，以及评估和适当使用辅助设备，如步行器和手杖。转诊到家庭健康物理治疗或职业治疗可以促进家庭安全评估和治疗。治疗师也会评估和适当地分配辅助设备。改善姿势稳定性、步态和平衡性的运动，如太极/气功，或任何强调腿部肌肉的灵活性和力量训练的运动，可能有助于减轻那些有感觉障碍或步态和平衡问题的人的跌倒。

5        

筛查认知功能和监测认知状态是成人CVD患者护理的重要方面。

6        

与感觉障碍类似，减少家庭危险是预防认知障碍患者跌倒的有效策略。对于认知障碍患者，涉及家庭或其他照顾者的预防跌倒也很重要。应对跌倒的策略必须包括与患者及其家人和朋友的支持密切合作。可能有必要教育和协商患者，以承认他们的跌倒风险，并接受减少跌倒的干预措施。

结论

      跌倒和跌倒风险是成人CVD患者的重要问题，但尚未得到充分认识。心脏病学团队应询问成人CVD患者的跌倒情况，并进行基本的评估，以确定跌倒的原因和跌倒的风险。照顾CVD患者的临床医生应仔细审查增加跌倒风险的药物，处理导致跌倒的心血管风险因素，并与物理和职业治疗师和其他卫生保健团队成员建立转诊联系，这些成员可以对其他确定的跌倒风险采取行动。考虑到老年人CVD患者数量的增加，以及CVD和非CVD成人跌倒的显著危险因素，跌倒应引起所有心脏病临床医生的注意。

（河南宏力医院急诊科 陈付昌  翻译）

（北大医学部  王智帆 审核校对）