【肾世图卷】狼疮性肾炎患者的妊娠管理

系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性、多系统、自身免疫性疾病，主要影响女性，尤其是育龄女性

来自综述和荟萃分析的数据表明，活动性狼疮肾炎(LN)与妊娠不良结局相关；既往狼疮性肾炎预示着较高的先兆子痫和HELLP(溶血、肝酶升高、血小板计数低)综合征的发生率

妊娠期并发症可能是母体(狼疮发作、肾功能损害恶化、高血压发作或恶化、先兆子痫或静脉血栓栓塞[VTE])和/或胎儿-新生儿(流产、宫内生长受限 [IUGR]、早产、新生儿狼疮综合征 [NLS])👇

表总结了狼疮性肾炎患者在孕前计划和孕期时需要讨论的问题

01

孕前准备

孕前评估对于所有具有生育能力的SLE患者至关重要，可以最大限度地提高成功怀孕的机会并最大限度地降低母婴风险

1

疾病评估

所有患有LN的女性都必须进行孕前评估，分为不同的风险组

多学科团队在确定最佳方法方面将很有价值

使用临床、实验室(生物化学、尿液分析、量化、血清学)和组织学参数(肾活检)对疾病活动进行评估

表示孕前咨询时应收集的详细信息

表示影响SLE妊娠结局的因素

患有LN的育龄妇女可分为3组，即：

① 非活动/静止LN 

② 活动性LN疾病

③ 器官功能严重受损和/或已存在严重器官损伤的LN

2

风险

怀孕可能导致LN发作并伴有进行性肾病

SLE本身可能导致多种产科相关并发症，尤其是先兆子痫和血栓栓塞事件，以及新生儿相关并发症，如早产和流产👇

表示LN患者妊娠的相对禁忌症

3

生育能力

SLE患者的生育能力通常不会受到影响，除了继发于严重发作、CKD3-5(eGFR<60mL/min)或环磷酰胺后卵巢功能衰竭的闭经患者

鉴于环磷酰胺相关的不孕症(月经不调和卵巢早衰) 固有风险，建议基于霉酚酸类似物(MPAA)的方案是增殖性LN的首选初始治疗

请注意该女性尝试怀孕的时间、服用环磷酰胺剂量以及肾功能不全的程度

定期月经不能确认生育能力，但很明显，闭经应该让医生保持警惕

4

避孕

为防止意外怀孕，尤其是在疾病活动期和接受致畸药物治疗期间，应告知LN患者避孕方法

避孕方式取决于疾病活动、血栓形成风险和患者偏好

有许多选择可供选择，例如宫内节育器(IUD)和仅使用孕酮的避孕药丸、肌内长效注射或皮下植入物

图总结了LN患者孕前准备过程中需要解决的四个主要方面

02

妊娠建议

在完成上述全面风险评估后，为每组患者建议不同的妊娠的方法和方向

1

终止妊娠

向伴有严重器官损害(第3组)的LN患者，可能存在导致终末器官衰竭的疾病进展风险以及对母亲和婴儿的妊娠相关风险，建议终止妊娠

2

等待

对于活动性LN的患者建议避免怀孕，等待LN不活动至少6个月后

受孕时的LN会增加妊娠期发作的风险，即使在缓解期的女性中也是如此

研究表明，在已患有狼疮性肾炎的患者中，在怀孕期间或怀孕后发生狼疮发作的风险在30%至60%之间

3

建议妊娠

对于患有非活动性LN(第1组)的患者，是进行妊娠计划的最安全(风险最低)的窗口/时期

在开始怀孕之前，强烈建议对所有SLE患者进行抗磷脂综合征(APS)抗体，狼疮生物标志物，如尿液分析、尿蛋白定量、补体水平以及抗dsDNA水平筛查

在整个怀孕期间持续监测疾病活动

① 狼疮发作

    ✔ 40-50%的SLE女性在怀孕期间患有不同程度的疾病活动

    ✔ 妊娠晚期和分娩后第一年也被认为是发作显着风险的时期

    ✔ 最常见的表现包括狼疮性肾炎、皮肤损伤、关节炎和血清学异常

    ✔ SLE女性在怀孕期间新发LN很常见

    ✔ 妊娠前6个月内的活动性肾病预示着发作风险和不良后果

    ✔ 低C3和高抗dsDNA抗体是疾病活动的重要指标，可以预测肾脏发作的可能性

② SLE女性患先兆子痫的风险显著增加

    ✔ 23%或更多的患者可能会发展为先兆子痫：比一般人群高2到4倍

    ✔ 在妊娠24-26周之后，鉴别狼疮发作与先兆子痫在诊断和治疗上都存在挑战

    ✔ 表示如何鉴别先兆子痫和狼疮发作

③ 血栓栓塞

    ✔ 怀孕期间血液系统的生理变化包括促凝剂的增加和对抗凝剂机制的抵抗，导致血栓栓塞的风险比非孕妇高5到6倍

    ✔ APS和SLE都是血栓形成的独立危险因素

药物使用

    ✔ 必须停用MPAA等致畸药物，转而使用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)或硫唑嘌呤等非致畸药物

    ✔ 建议对此类患者进行至少3个月的“清除”期

    ✔ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂也应停用

    ✔ 如果需要抗高血压治疗，应考虑妊娠安全药物，如拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴

    ✔ 在整个怀孕期间使用羟氯喹(HCQ)通常是安全的，但最近的一项研究显示使用HCQ的孕妇先天性畸形的风险略有增加

    ✔ 建议在妊娠16周前服用低剂量阿司匹林<100mg和钙补充剂作为先兆子痫的预防性治疗

表示SLE女性在孕前，妊娠期和哺乳期的药物使用和安全性总结

在整个产前期间，由肾脏科医生、产科医生和风湿病专家组成的多学科团队将定期对患者进行母婴监测 

03

胎儿并发症

美国LUMINA研究小组评估了SLE对妊娠结局的影响 (n=102)

    ✔ 36%的SLE女性妊娠结局良好(37/102)，64%妊娠结局不良(65/102)

    ✔ 大约五分之一的患者<20周流产(n=21)，终止妊娠(n=20)或早产<34周(n=19)，十分之一的人死产(n=5)

受孕时活动性SLE患者的胎儿死亡率较高(25%–52%)；受孕时非活动性SLE患者的胎儿丢失率(8%–12%)要低得多，与健康女性相当

与没有肾脏受累的SLE患者相比，肾脏受累的患者低平均出生体重婴儿和早产的发生率显著增加

新生儿狼疮(NLS)

    ✔ NLS是一种罕见的并发症，影响患有抗Ro/La抗体的母亲所生的孩子

    ✔ 在25%–40%(抗Ro)和10%–15%(抗La)的SLE以及其他自身免疫性疾病(如干燥综合征)女性中出现

    ✔ 这些IgG抗体在妊娠16至30周期间通过胎盘主动转运

    ✔ NL可表现为心脏受累、皮肤病变(环状红斑病变)、肝脏受累(肝细胞胆汁淤积)和血清学异常(血小板减少、中性粒细胞减少或贫血)

    ✔ 随着母体抗体的清除，有皮肤损伤、肝脏受累和血清学异常的儿童在分娩后6-8个月自发消退

    ✔ EULAR指南建议在疑似胎儿心律失常或心肌炎的情况下进行胎儿超声心动图检查 

患有SLE的女性，尤其是那些伴有狼疮性肾炎的女性，发生不良妊娠结局的风险增加

尽管母亲(先兆子痫、狼疮发作、动脉高血压、妊娠期糖尿病和抗磷脂抗体存在时的血栓形成风险)和胎儿(流产、死产、早产、宫内生长受限和新生儿狼疮)的健康风险增加，但大多数患者可以分娩健康的新生儿

保持疾病缓解和迅速治疗任何突发事件至关重要

产科医生、肾病学家、风湿病学家和多学科工作人员之间的卓越、完美的协作护理至关重要

Ref

1 Semin Nephrol. 2017 Jul;37(4):347-353

2 Ther Clin Risk Manag. 2018 May 11;14:885-901

3 Open Access Rheumatol. 2017; 9: 37–53

4 Arch Gynecol Obstet. 2022 Aug 1. doi: 10.1007/s00404-022-06718-7

5 https://pubs.glomcon.org/approach-to-pregnancy-in-lupus-nephritis/

by 肾世风云 · 钟钟