血管内心室辅助系统 (iVAS) 患者非心脏手术的麻醉管理

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心力衰竭是影响数百万人的全球性健康问题，给社会带来了沉重的经济负担。尽管可用的治疗方式有所改善，但大多数患者的生活质量仍然很差。机械循环装置 (MCD) 是为治疗晚期心力衰竭而开发的，作为克服器官可用性有限和心脏移植等待时间延长的问题的桥梁。血管内心室辅助系统 (iVAS) (NuPulseCV, Raleigh, North Carolina) 是一种研究性的动态机械循环装置，依靠反搏来帮助衰竭的心脏。

其作用：

1、稳定患者，直到供体心脏变得可用（桥接移植） 2、支持和休息一个心脏，直到它恢复（桥梁恢复） 3、用于长期支持（目的治疗）。 这种新型系统不需要胸部或开胸手术的主要切口。通过两英寸切口将其插入左锁骨下动脉，恰好在颈骨下方。这种方法可以减轻疼痛，大大缩短康复。

iVAS工作原理

i VAS，动态 MCD 通过左或右锁骨下动脉手术插入并定位在胸降主动脉内。它的工作原理与传统 IABP 的反搏原理相同。然而，主要区别在于 i VAS 有一个带有手术植入设备和三个皮下 EKG 导联的小控制台。此外，iVAS 使用空气而不是氦气作为驱动气体，触发设备的唯一来源是内部心电图。它有两组组件——内部（血管内和血管外）和外部，如上图所示。皮肤接口装置是一种外科植入组件，其功能是将三个皮下 EKG 捕获的 EKG 信号传送到通过患者连接器和外部传动系统驱动驱动器，还充当机电和气动导管，以允许泵和驱动器之间的空气流动。外部可穿戴驱动单元是压缩空气源，用于持续充气和气球放气。

麻醉管理策略

围手术期 i VAS 患者的管理具有挑战性，需要麻醉团队采用心脏病患者特有的特定管理策略。术前评估和评估侧重于继发于慢性心力衰竭的并发器官功能障碍，组建了一个多学科团队，成员对器械功能及其与患者生理的相互作用（包括血流动力学和血液学变化）具有熟悉和了解。此外，连续诊断IVAS 系统要求训练有素的专家应成为团队的一部分，以便在手术期间和手术后根据条件对设备进行监控和可能的调整。

除了标准的 ASA 监测外，对 i VAS 患者的围手术期监测还需要特别考虑。 以低于 100 bpm 的心率保持稳定的内在或节奏节律对于 iVAS 的最佳功能是理想的。如果患者依赖起搏器，则应制定计划以避免或尽量减少电外科干扰和/或术前将起搏器编程为异步模式，以避免在手术期间 iVAS 功能欠佳。

与连续流 MCD 不同， i VAS 的患者将有可触及的外周脉搏。因此，可以在植入该装置的对面手臂上使用连续无创血压袖带。双频指数监测可能有助于滴定吸入或静脉注射麻醉剂，以避免药物引起的低血压。可以考虑使用其他监测器，例如动脉内导管、中心静脉或肺动脉导管以及TEE。围手术期可能会暂时发生设备功能障碍、中断或断开连接。然而，在这些情况下，临床医生应该放心，最初血流动力学受到轻微改变， i VAS 球囊总是以塌陷的姿势暂停，允许不间断的高速血流沿着胸主动脉流下。适当滴定的标准麻醉诱导剂、药物和技术可以安全地用于麻醉的诱导和维持。

iVAS 系统的红细胞剪切最小，出血和血栓栓塞事件的风险很低。因此，这些患者的抗凝治疗应维持华法林和阿司匹林，目标 INR 目标为 1.5-2.0。在围手术期对任何 MCD 恢复或继续进行抗凝治疗的决定必须权衡出血与血栓形成的风险和益处。

注意事项

与设备相关的并发症，如阻塞、破裂和泵故障是 i VAS 极为罕见的事件。在破裂的情况下，由于使用空气作为气源，理论上存在空气栓塞的风险。鉴于 EKG 信号是唯一的触发源，在持续性心律失常的情况下，i VAS 功能欠佳或功能不正常的可能性增加。例如，在心脏骤停的情况下，i VAS 的存在会使情况复杂化，特别是在无脉搏电活动或心脏起搏器功能正常的心脏停搏时，即使在没有足够心脏灌注的情况下也会导致一些动脉波形。因此建议在心脏骤停的情况下关闭 iVAS，而以 1:1 的比例将触发源更改为压力模式，在经典 IABP 中可以完全增强。

iVAS 患者麻醉管理目标

1、i VAS 患者麻醉管理的目标是保持最佳的前负荷状态、正常的内在或起搏节律，频率 <100 bpm，并避免后负荷过大以实现 i VAS 的最佳功能。

2、 i VAS 的血流动力学影响包括降低左心室壁应力。心肌性能将通过前负荷和后负荷的稳定状态得到最佳优化。

3、 积极使用液体、低头姿势、通气调整和血管加压药是对抗麻醉引起的低血压影响的有用策略。

4、应避免液体超负荷和低血容量，而应及时处理术中失血。

文献来源：Karuppiah Sathappan,Remskar Mojca,Prielipp Richard,Management of patients with the Intravascular Ventricular Assist System (iVAS) for non-cardiac surgery.[J] .Ann Card Anaesth, 2022, 25: 349-352.

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编译/赵博

审核/钟巍