肾门部肿瘤微创保肾手术策略与技巧

全球范围内肾癌的发病率以年均2%-3%的速度增长，其中以早期肾癌（特别是小肾癌）占主要部分。    

高危复杂性肾脏肿瘤指肾肿瘤R.E.N.A.L评分10-12分、肾门肿瘤、完全内生型肿瘤、孤立肾肿瘤或双侧肾肿瘤（高风险）。

肾门部肿瘤

肾门部肿瘤指术前CT或3D成像显示肿瘤位于肾门周围或肿瘤与肾动脉和/或肾静脉有实质性接触。

研究表明，肾门部肿瘤可进行保留肾单位手术。

术前肾脏CTA、CTV及3D重建

术前肾脏CTA、CTV及3D重建可明确血管分支，从而判断术中需要阻断或游离的血管，从而避免误伤血管造成出血，使术野不清晰。

手术路径

肾门部肿瘤手术可选择三种路径进行，即经腹-肾门路径、经腰-肾门路径和经腰-肾背侧路径。

经腹-肾门路径适用于肿瘤靠近肾脏腹侧的患者；经腰-肾门路径适用于肿瘤靠近肾脏背侧的患者；经腰-肾背侧路径适用于内生型肿瘤的患者。

肿瘤剜除

肾门部肿瘤手术与肾上极或肾下极肿瘤手术不同，大多数情况下，发现肾门部肿瘤，找到肿瘤包膜后需行剜除，并注意保持包膜完整。

假包膜缺失易导致术中切破瘤体，因而术前对假包膜的识别十分重要。

研究表明，剜除术与普通PN相比，临床预后相当，切缘阳性率低。

外科剜除并不等于组织学上完全无肾组织。

肾门部肿瘤选择保肾手术的关键在于术前判断肿瘤包膜的完整性，若术前CT显示包膜不完整，应遵循无瘤原则。

肾门部肾脏肿瘤手术技巧

// 技巧①：详细的手术预案  

以肾脏血管为解剖标志，对于肾门前唇的肿瘤以经腹入路为宜；肾门后唇的肿瘤以经腰入路为宜；完全内生型肾门肿瘤可经腰肾背侧切开入路。

// 技巧②：充分暴露肾血管主干及其分支  

充分解剖肾门，结合术前CTA判断肾脏二级三级血管分布，结扎肿瘤滋养血管。

// 技巧③  

预计缺血时间超过30分钟的手术建议采用冷缺血保护技术。

// 技巧④  

完全内生型肿瘤术中可行超声定位以保证肿瘤的完整性。

// 技巧⑤：仔细切除或剜除肿瘤  

紧邻肿瘤包膜边缘切除或剜除肿瘤，需保持肿瘤包膜完整，确保切缘无肿瘤累及，术中注意保护输尿管。

// 技巧⑥  

熟练掌握正/反手，左/右手缝合技术，根据肾脏切缘选择闭合缝合或唇边缝合，缝合过程中注意勿伤及血管、输尿管。

随着手术技术的进步，保留肾单位手术适应症逐渐扩大，复杂肾门肿瘤保肾手术是安全有效的。

肾门部肿瘤毗邻肾脏主干血管及集合系统，术中出血风险高，肿瘤切除后残留创面对合张力大，肾脏重建困难。

腹腔镜手术在高危复杂肾脏肿瘤保肾治疗中逐步替代开放手术，机器人保肾手术将是治疗复杂肾门肿瘤的发展方向。    

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