千县工程 千院行动｜“千县工程”下重症监护中心怎么建？专家们这样说

“重症监护中心大家要建起来，有几点大家一定要关注——第一，建重症中心的目的是要县域内重症的能力进一步提升，能把更多的患者留在县域内就诊，提升县域就诊率；第二，提升服务能力的同时要考虑平建结合模式；第三，进一步探讨重症医学学科建设发展的一些政策，未来重症医学队伍人员未来发展的职业范围与空间问题。” 国家卫生健康委医政医管局相关负责人在湖南龙山县人民医院承办的“千县工程”县医院综合能力提升项目之重症监护中心建设交流会上如是说。

日前，湘西自治州八县一市人民医院领导与众重症专家齐聚湖南龙山县人民医院共襄盛会。会议由 湖南省龙山县卫健局局长张明仁 主持。

湖南省龙山县卫健局局长张明仁

龙山县位于湘鄂渝三省交界之地，总面积3131平方公里，人口61万人。龙山自然风光神奇秀丽，拥有红色、土家、秦简等三张文化名片。龙山县人民医院是一所二级甲等综合医院，是国家第一批重点扶持的500家县级医院之一，目前正在积极创建湘西自治州第一家县域三级医院。医院新院区占地总面积164亩，建筑面积8万平方米，编制床位700张，实际开放床位1041张，全院在职职工980余人，其中硕士研究生20人，高级职称106人，年门诊量42万余次，出院病人4.3万余人次，手术量9000余台次。

“千县工程”建设应着重体现其中心属性

“从2015年到2020年，国家共发了两份文件——《县医院能力提升工程第一个三年2015～2018》与《县医院能力提升工程第二个三年2018～2020》共六年的县医院能力提升工程，第一个周期有500家医院，最后达到三级医院能力水平的有386家。第二个周期又继续出了一个500强的名单，到2020年加起来共有760家左右的县医院达到三级医院能力和水平。”国家卫生健康委医政医管局相关负责人介绍，湖南省达到三级医院能力水平标准的数量较为靠前，在县医院的能力建设上也是，各医院在稳步的有规划、有计划的进入这个队伍。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生服务体系研究部副主任黄二丹分享中

“千县工程二十大中心建设不应单是建设各个科室，也不能是大而全，要体现体系协同与资源整合，首先要能承接优质资源扩容下沉提升重点专科能力，让外部患者能回来；其次整合内外部医疗资源的中心，构建整合型服务体系；第三是相关专科融合发展。” 国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生服务体系研究部副主任黄二丹 表示，希望通过千县工程能够探索县医院专科融合发展，使县医院能够走出数十万人服务对象专科融合的高质量发展路径，最终形成一个县域医疗管理协同体系，真正形成县级医院高质量发展路径。

黄二丹介绍，高质量发展模式下的县医院专科应分成四个层次，“首先是做好内外几个专科；其次是要利用紧密型医共体政策，创建健康管理模式，跟围绕居民提供健康管理的乡镇卫生院、村医、连锁药店建立紧密的合作关系；再其次是针对流出患者，开展重点专科融合发展，这块一定要跟其他县级医院、社会办医等协同；最后，县级医院高质量发展离不开县域卫健的一个生态，两者之间相辅相成。通过千县工程与紧密型医共体，让县医院把握好县域医疗服务体系龙头地位，从而带动整个区域医疗服务体系。”

健康县域传媒常务副总编曹秋香

“随着千县工程县域综合能力提升方案的发布，全国县域医疗机构迎来了全面高质量发展的时代。千县工程的实施为县医院发展带来了机遇，尤其是千县工程县域能力提升。名单中的1233家医院，发挥了在医院医疗体系中的龙头作用和城乡医疗服务体系中的桥梁纽带作用，通过推动县级医院能力提升，推进分级诊疗制度建设，落实县医院功能地位，有效的承担了县域常见病、多发病的诊疗以及危急重症患者抢救，促进县域医疗资源整合共享，实现了县医院综合能力提升和高质量发展。” 健康县域传媒常务副总编曹秋香 说到。

湖南省龙山县人民医院党委书记 贾琳

注重融合高效 围绕县域疾病谱建临床专科  

湖南省卫生健康委医政医管处处长陈鸿君 表示，在湖南省88个县市当中有80个县的人民医院入选到国家“千县工程”的名单中，目前省里的政策是这80个县中入选的县人民医院可以申报成立三级医院。陈鸿君介绍，在千县工程的推进过程当中，还有包括对口资源衔接等一系列举措，“所有的目标都是围绕提升县级医院的能力建设，让更多的县级医院能够达到三级医院的服务能力和水平。”

湖南省卫生健康委医政医管处处长陈鸿君分享中

“县级医院要成为三级医院，前置条件有一项是电子病历分级必须达到4级水平，所以在政策文件上已经对县级医院创建三级医院提出了一些明确具体的指标要求。”陈鸿君表示，近期会出台三级医院等级评审标准，文件在医院五大急救中心建设标准上提出要求。“此外，千县工程重点是能力建设，在专科能力建设过程中重点突出临床重点专科建设，希望县级医院应当围绕县域的发病率比较高的疾病谱，围绕外转率较高的病种重点建设相应临床专科，争取发展为省级临床重点专科。”

对此，黄二丹也表示，县级医院专科发展不是走精走细走高端，而是要针对老百姓需求走融合走高效。四川省简阳市人民医院在当地疾病谱方面做了一定探索， 简阳市人民医院重症医学科主任陈军 说到，“我院结合当地病种以及医护人才结构和质量建立了几个小组。以重症循环为基本支撑，包含神经重症、肾脏等一系列，基本上分成几个专业组进行组合救治。”

湖南省龙山县人民政府副县长刘引

“县域医院是群众就诊的主要场所，其医疗保障能力是老百姓最关心、最关注的民生问题，但是欠发达地区县域医院综合能力水平较弱，对急危重症的治疗能力不足，这一现实普遍存在。‘千县工程’的实施必将推动资源整合共享，充分发挥县域医疗中心的作用，促进重症患者过程质控和预警得到全面加强，进一步提高临床诊疗照顾质量和抢救成功率。” 湖南省龙山县人民政府副县长刘引 在会上说到。

对此， 国家卫生健康委医政医管局相关负责人 表示：“重症医学中心不光是形式上的组合，更重要的是其实质内涵。在业务服务与整个能力提升方面要进一步加强融合。希望各医院进一步去探索一些好的管理思路，从而产生好的经验在全国进行推广。”该负责人提到，希望把重症医学科诊疗服务范围进一步加以明确界定，同时也希望大家按照《医师法》的相应要求，在经过专业培训并考核合格后适当增加职业范围。未来利用这样的政策让重症医学领域医师队伍的职业范围与职业空间进一步拓展。

海南医学院第一附属医院急危重症医学部主任田国刚分享中

“重症医学科定位应该是全院危重患者救治的平台，也是各个专科发展高难度诊疗技术的一个护航者。” 海南医学院第一附属医院急危重症医学部主任田国刚 表示，重症医学在千县工程里处于核心位置，发展重症医学其他相关的工作都会迎刃而解，既能保证患者安全，又能解决很多实际问题。

田国刚认为，重症医学主要是研究危机生命状态发生发展规律、诊疗方法的一个临床学科，在急诊急救五大体系里处于核心作用，在重症医学的建设过程当中，首先考虑其便捷性，以及在整个医院布局里的地理优势，根据医院的专科设置及专科消费，哪里重症率较多就靠近哪个专科，统一上下层设置，最后建立一套完整的质控体系。

华西医院ICU执行副主任、急危重症中心指南编写专家组核心成员王波分享中

如何借力信息化技术实现县级医院重症救治能力提升？ 华西医院ICU执行副主任、“千县工程”重症监测（医学）中心指南编写专家组成员王波 表示，医院通过远程诊疗平台可更好实现与省市级优质医院便利接入，在重症疾病早期即可引入专家指导诊断治疗，优化诊疗措施，确认当地条件能否胜任救治需求。对于需要更高救治水平的患者，利于建立转院绿色通道，正向引导患者家属由“感性”转院转向“理性”转院，保障患者治疗过程及时、得当、有序，降低基层医院重症医务人员救治工作与心理压力，”

重症发挥好专科才能更强大  

湖南省龙山县人民医院副院长曾庆平

“重症医学是给临床各专科做服务，重症发挥好专科才能强大”， 湖南省龙山县人民医院副院长曾庆平 介绍，龙山县人民医院重症医学科是湘西州临床重点专科，目前在建湖南省临床重点专科，成立于2010年，现有编制床位19张，所有的医务人员都经过专科培训，有丰富的重症临床经验。曾庆平认为，重症医学要更上一个台阶，除了会抢救病人之外，病人后期康复也很重要。

四川省简阳市人民医院重症医学科主任陈军分享中

陈军表示，重症学科研究能力、人才队伍与教学等短板非常多。这是未来要努力的方向。“缺乏高质量的科研论文，高质量学术会议，医护比例严重不足、在劳动强度非常大的情况下质量怎样把控是需要解决的问题。”

湖南省花垣县人民医院院长颜贵新

湖南省花垣县人民医院院长颜贵新 说：“我院重症遇到的问题主要有医生不安心、队伍不稳定，主要与重症监护室工作强度大、医生未能全流程参与救治病人、自己认为专科发展比较受限有关。此外重症监护室运行成本高，现有的医疗服务价格不能充分体现医务人员的价值，医院需采取绩效倾斜的特殊政策支持该学科的发展。” 湖南省泸溪县人民医院党委书记杨明清 也认为，重症医学科留不住人才和绩效有很大关系。

湖南省泸溪县人民医院党委书记杨明清

湖南省古丈县人民医院院长符元江

湖南省古丈县人民医院院长符元江 表示，“我们县常驻人口还达不到10万，县城里边3万多人口。现在我们古丈县人民医院这边还没有ICU，今天来学习之后心里有了一点底，学到一些理念。明年开始二甲复审，我们就想争取明年7月份之前开设ICU。”

湖南省永顺县人民医院院长彭武治

湖南省永顺县人民医院院长彭武治 认为，学科发展基层能力是关键，DRP付费、医保的支付会促进发展也会制约发展，医保的支持现在是DRP付费，但以前医保的支付是简单支付，而不是双控。

湖南省吉首市人民医院院长李政

在当前面临支付方式改革背景下， 湖南省吉首市人民医院院长李政 表示，“重症医学科的能力体现一个医院综合实力，目前我省部分地区三级医院试运行DIP付费时反馈，重症科亏损排名第一，作为二级医院我们可能同样面临此困惑，学科发展不能光靠医院单方面扶持，医保部门应综合考量，从政策上规范指导。”

湖北来凤县人民医院副院长张承中 认为，无论是医保支付改革还是DRP，重症科室还是要和原来的科室相结合，“比如说他是来自于脑外科就由脑外科来照顾，包括其他一些手术，因为ICU病人肯定是来自于各个科的病人，尽量不从ICU出院，而从原来的科室出院，因为原来科室的医保资金相对来说充裕一些，我想在新的医保支付的情况下只能够去适用它，而不能改变它。”

湖北来凤县人民医院副院长张承中

湖南省凤凰县人民医院院长罗新飞

湖南省凤凰县人民医院院长罗新飞 表示，凤凰县人民医院未来将围绕“探索将重症监护的窗口前移”做努力，探索急救中心和重症监护中心建设相互结合。“医院在后勤保障上一定要做好预案，面对突发紧急事件可以有第二方案，”湖南省龙山县人民医院副院长鲁成轶这样说到。

湖南省龙山县人民医院副院长鲁成轶

“呼吸支持是重症医学中关键的一环。呼吸治疗师在患者呼吸支持方式的选择、参数的调节、呼吸机的撤离、呼吸衰竭患者出病房检查等环节中发挥重要作用；由于临床医生工作繁忙，没有呼吸治疗师的重症监护室，呼吸支持的规范化无从谈起。因此，必须要重视呼吸治疗师的引进及培养；结合基层医院的资源配置实际情况，可以考虑优先从护士中挑选人员进修呼吸治疗。此外，要重视年轻医生的培养。年轻医师要有吃苦的精神，在独立带组之前，要尽可能掌握所在单位重症医学科已经开展的所有有创操作。” 湘雅二医院呼吸科主治医师覃庆武 说，医师要常态化、制度化开展业务学习。一是为了增长见识，二是结合科室具体案例学习某一疾病的规范化诊疗知识，让科室所有成员思想上取得统一认识，行动上紧跟指南，造福广大老百姓。

湘雅二医院呼吸科主治医师覃庆武

对于重症急诊一体化问题， 湖南省龙山县人民医院院长彭涌 谈到，重症医学科建设体现了医院的重症能力，重症医学科做得好，医学的就诊能力才能强。“做重症急诊一体化，我认为不单是做急诊科和重症医学科的联合体，而是要做全院的急诊和重症的联合体，国外有个医学模式是ICU小分队前移，急诊病人不单纯是在急诊科里，而是分散在住院部的每个科室中，针对病人病情变化，马上就能成立了一个病情预警快速反应小组，小组有ICU的医生护士还有相关科室的医生护士，根据启动标准一键启动，一起来把病人治疗好。”

湖南省龙山县人民医院院长彭涌

“重症医学跟急诊医学息息相关，我们的县域基本上以急救综合性医院为主，重症医学发展一定要跟急诊医学同步发展，从而提升重症急诊一体化就诊能力。”田国刚表示。

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