双腔支气管导管的支气管套囊相关研究进展

邓智敏罗天元 王海英

遵义医科大学附属医院麻醉科，遵义 563000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(8):893-896.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220315‑00622

基金项目 

北京医学奖励基金会（YXJL‑2021‑03‑07‑0448）

REVIEW ARTICLES

【综述】

机械通气时，气管导管的套囊可起到封闭呼吸道、固定导管的作用，同时还可有效预防口腔分泌物流入和胃内容物反流、误吸，从而达到有效通气和减少肺部并发症的作用。在胸科手术中，双腔支气管导管（double‑lumen endotracheal tube, DLT）由于肺隔离效果确切、可进行双肺或单肺通气、方便吸引分泌物、肺萎陷速度快，是临床上最常用的单肺通气工具。与普通单腔气管导管不同，DLT材质更硬、外径更大，它将支气管腔、气管腔及两个套囊整合于一体。在插管过程中DLT需要精准定位才能实现有效的肺隔离，而通常支气管套囊能在插管过程中起到定位和指示的作用，现有研究表明其位置、容积、压力能够在一定程度上影响肺隔离效果。

1 DLT支气管套囊分类

支气管套囊的设计因厂家不同而有所差异，但总的来说，国内外支气管套囊有以下分类。按照套囊内压大小分为低容高压型套囊、高容低压型套囊、低容低压型套囊。按照套囊充气后形态可分为球形、柱形、锥形及右DLT支气管套囊在充气后呈“S”形，此设计使套囊充气后不易阻塞右上叶肺通气；柱形套囊与气管壁接触面积增大，对气管黏膜单位面积压力减小，因此气管黏膜损伤发生率低，但其囊壁易形成很多皱褶，使口咽部分泌物及套囊上滞留物通过这些皱褶进入肺部产生微误吸，导致吸入相关性肺炎；而锥形套囊对不同形状和大小的气管都能起到良好的封闭作用，能够有效避免套囊褶皱和渗漏通道形成，但是能否有效预防微误吸的发生尚有争议。此外，根据套囊的材料可分为聚氨酯套囊、聚氯乙烯套囊、硅胶套囊，研究显示聚氨酯套囊较其他材料更坚韧、更薄、更不易破损，具有更好的气管导管密封性。

2 支气管套囊压力

麻醉监测指南的最低标准中不包括套囊压力监测。但研究显示，单肺通气中常规监测支气管套囊压力是有必要的，作为管理医师应知晓且防范不合适的支气管套囊压力带来的风险。支气管套囊压力过高可致气管上皮毛细血管血流量减少甚至缺血坏死，进一步引起术后咽痛、气管坏死、气管食管瘘、气管狭窄甚至破裂等。在支气管镜下观察支气管套囊通常是膨胀的，甚至由于过度充气而阻塞气管影响通气。同时，有学者认为，支气管套囊的顺应性低，支气管树内径粗细会影响支气管套囊的容量和压力。虽然支气管套囊压力过高在人体引起这些并发症需要的时间不明确，但研究证明，套囊相关的气管损伤与气管外侧壁压力及插管持续时间有关。而在单肺通气过程中，支气管套囊压力过低达不到封闭气道的效果，可能使吸入气体漏出，潮气量减少，增加反流、误吸及肺萎陷不全的风险，干扰手术医师操作。

2.1　影响DLT支气管套囊压力的因素

目前支气管套囊压力适当范围尚未明确，有文献报道20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的套囊压力是肺隔离所需的最低压力，在此压力下黏膜高压力和气管黏膜血流量降低的风险最低。也有文献报道，35 cmH2O的套囊压力被认为是防止漏气、减少支气管黏膜损伤的最适压力。同时，支气管套囊压力上限可接受范围从30 cmH2O到44 cmH2O不等。在对套囊压力的持续监测中发现，支气管套囊压力并非固定不变，而以往研究也证实，除头部放置位置、患者肥胖、手术体位改变因素外，手术操作、套囊内不同介质等都可引起支气管套囊压力的变化。

2.1.1　体位变化及手术操作

胸科手术中患者体位变化是不可避免的。有学者在左DLT行左肺或右肺单肺通气（右肺通气仍选用左DLT）的患者中发现，同等条件下患者由仰卧位变为侧卧位时，支气管套囊压力增加，并且左侧卧位时支气管套囊压力变化大于右侧卧位时的压力变化。该学者对此现象进行了解释：在重力作用下，气管形态和构象的改变导致支气管套囊压力改变，而使用左DLT进行右肺通气的患者由平卧位变为右侧卧位时，支气管套囊受到重力影响较小，故压力变化幅度较小。有研究者在胸科手术的体外模型中发现，当术者牵引支气管时，支气管套囊压力会暂时升高。Yamada等发现，当手术进展至开胸后，由于暴露于大气压力，气管的形态及支气管直径、张力会发生变化，导致支气管套囊充气需要量减少，这一结果提示，若使用初始体积的充气量可能导致开胸后支气管套囊过度膨胀，若此时不进行调整会导致气管黏膜损伤，甚至影响肺通气。

2.1.2　N2O的使用及不同套囊介质

单肺通气开始前吸入N2O/O2混合气体是快速肺萎陷的一种有效措施，N2O与吸入麻醉药联用可用于胸科麻醉，N2O弥散度高，容易透过聚氯乙烯支气管套囊，导致支气管套囊内气体增多、压力增大。Karasawa等报道，当使用67%的N2O麻醉时，支气管套囊压力在60 min内会增加1倍。插管完成后使用生理盐水或空气注入支气管套囊内，保证初始套囊压力相等，生理盐水可预防N2O扩散到支气管套囊内引起的过度充气和套囊压力升高。这是因为空气的流动阻力明显小于水，在指示套囊和导管套囊之间的流动性更好，将指示套囊内的介质压到导管套囊后，指示套囊复原的时间就存在差异，从而需要给生理盐水组的指示套囊注射更多介质才能达到有效密封的错觉，因此在无囊内压监测设备的情况下，生理盐水组支气管套囊囊压力通常比空气组高。

2.2　监测支气管套囊压力的方法

目前临床上常用的对气管插管后套囊压力监测的方法包括指感法、最小封闭容量法、最小漏气技术法、套囊压力表测量法。指感法广泛应用于临床，但准确度不高，赵桂华等的研究发现，凭经验充气致使套囊压力在正常范围内的患者仅占19.1％。而套囊压力表测量法准确性高，但操作繁琐、经济效益低。此外，国内外也研发出了带有气囊压力指示器的DLT及可视DLT。值得一提的是，尽管可视DLT不能监测气管套囊压力，但当其放置妥当时，视频成像装置可聚焦于隆突确认支气管套囊位置，实现术中持续的气道可视化，能够及时发现套囊压力变化等原因所致的导管移位。 

3 支气管套囊的作用

目前临床常用的DLT定位方法有：听诊定位法、吸痰管通畅定位法、呼出气二氧化碳监测定位法、可视插管软镜定位法。其中，听诊定位法最为常用，此方法简单，但主观性强，判断位置准确率低。可视插管软镜定位法被认为是DLT定位的金标准，但成本高昂且是侵入性操作，用完后需严格消毒，反复消毒灭菌又使其寿命缩短，尤其小儿可视插管软镜更为缺乏，术中亦无法对DLT位置进行持续监测。此外，当患者有大量呼吸道分泌物时，可视插管软镜的使用也受到一定限制。对于临床经验尚不丰富的麻醉医师，由于对气管解剖结构不熟悉，无论采用何种方法，仍有39%的肺隔离失败率。因此，临床工作中需要一个简单、方便的定位方法。研究显示，借助支气管套囊进行定位、判断导管是否移位及DLT型号大小是否合适是可行的。

3.1　支气管套囊的“隆突钩”作用

不少国内学者施行DLT插管时运用了“支气管套囊充气法”来定位。当确认DLT套囊进入声门后，给予支气管套囊充气（充气量以导管刚好能在气管内推进为宜），继续向前缓慢推进，直到遇到阻力，此时认为支气管套囊下缘恰好位于隆突之上，标记出DLT与上切齿相交位置，保持DLT位置不动，然后抽尽支气管套囊内空气后再推进1.0~2.0 cm（约为支气管套囊长度），重新给予支气管套囊充气并固定位置。也有学者提出，在上述缓慢推进过程中，可采用与听诊定位法相结合的办法，在给予支气管套囊充气后，将呼吸回路与支气管侧连接，一边听诊双侧上肺呼吸音，一边缓慢推进，至对侧上肺呼吸音突然消失而仅有通气侧上肺呼吸音时停止推进，此时支气管套囊下缘也到达隆突。在该研究中，支气管套囊充气法插管成功率为100%，而传统插管组成功率为47.83%，并且听诊定位法能使初学者更加客观地判断DLT支气管套囊下缘是否到达隆突。简单来说，充气后的支气管套囊充当了“隆突钩”的功能，可相对精确地评估隆突位置，一定程度上弥补了无“隆突钩”DLT定位成功率低的缺点。

此外，国外有学者在不借助可视插管软镜下使用了一种新型DLT为有大量呼吸道分泌物的肺移植患者提供肺隔离，该导管在原有基础上进行了改良，与普通DLT不同点在于其多了一个“隆突套囊”，位于气管腔远端开口与支气管套囊起始点之间。在进行盲插的过程中，当“隆突套囊”过声门后进行充气，一旦DLT遇到阻力在某一位置停止，该点被认为是肺隔离DLT定位的理想深度。此时其与远端支气管管腔和支气管套囊形成倒“Y”形，其功能相当于“隆突钩”（图1）。一项随机对照试验也发现，相比于普通DLT，使用带有“隆突套囊”的DLT在插管中定位更准确，对气管、支气管损伤更小。但该新型DLT目前在国内外并未得到普及。

3.2　支气管套囊在判断DLT移位中的作用

研究发现，患者在仰卧位左DLT放置位置妥当的情况下，体位变动后仍有46.7%的位置发生变化；排除颈部延伸造成干扰的情况，研究认为侧卧位导致气管隆突向下偏移，DLT在气管内向上运动或两者叠加；为减少体位变动时导管移位率，该研究在患者变动体位前对支气管套囊进行充气和不充气两种不同干预方式，结果表明支气管套囊充气较不充气组左DLT发生移位更少，且严重移位比例更低。手术过程中，DLT有可能因为手术操作、支气管套囊过度膨胀、体位变动造成移位，而支气管套囊压力的变化能在一定程度上反映其是否移位。有学者发现左DLT管端从隆突下2.5 cm退至隆突上2.0 cm，支气管套囊压力下降（29.0±2.7） cmH2O。这提示我们，虽然在手术期间不可能持续使用可视插管软镜检查DLT位置，但麻醉医师可以选择监测支气管套囊压力来检查DLT位置，这有助于及早发现导管移位，此法快速便捷，甚至可通过手捏球囊感触压力变化，具有较强的实用性和经济性。

3.3　支气管套囊充气容积判断DLT内径大小及位置是否合适

内径大小合适的DLT是保证单肺通气、实现肺萎陷的前提，DLT内径大小不合适会造成气管损伤或导管移位等。导管型号合适时，DLT容易到位，气管、支气管套囊充气量及套囊压力不会过大。传统观点认为，DLT型号与身高、体重、性别有关。但有研究认为气管内径测量值与年龄、身高和体重无相关性。尧银光等发现，根据患者身高、体重选择DLT型号往往会导致型号偏小，由此造成支气管套囊压力及充气容积增大，增加气道损伤概率。

有学者在使用气道超声选择DLT的研究中采用支气管套囊充气容积大小来判断DLT内径是否合适，其认为若支气管套囊充气容积在0.5~2.5 ml，则DLT内径大小合适。有学者在一项单中心观察试验中也采用支气管套囊充气容积来判断DLT内径是否合适，认为支气管套囊充气量约为4 ml时，DLT内径大小合适；而充气量<4 ml则DLT内径过大，反之则内径过小（以上试验中，麻醉医师使用的是不同厂家生产的DLT，其规格存在差异，充气量也不一致）。此外，支气管套囊充气量的大小也能够反映DLT位置的准确性。研究显示，如果选择了合适的左侧DLT，支气管套囊只需要3 ml空气就可封闭气道，如果需要>3 ml的气体，则提示支气管套囊还在气管中，尚未到达支气管。在手术中，我们可以关注DLT充气指示囊的张力，如果充气指示囊变软，提示支气管套囊已部分或全部进入较大气管，导管已然移位。

3.4　支气管套囊在一些特殊病例中的作用

DLT较单腔气管导管插管难度大，即使Cormack LehaneⅡ级的患者也可发生困难插管。尽管可视化工具的使用为困难气道患者DLT插管提供安全、有效的手段，但是探讨一种针对困难气道简单、有效的DLT放置方法很有必要。国外有学者在个案中采用气管套囊、支气管套囊充气的方法对Cormack Lehane Ⅲ级的困难气道患者行DLT插管。支气管套囊、气管套囊充气后，导管前端位置更易对准和接近声门。在DLT前端到达咽喉部时，充气的支气管套囊使DLT尖端上翘，离开咽后壁，两侧壁对套囊形成支撑，气管导管易位于正中，导管前端也更易指向声门。此法简单易行，为紧急困难DLT插管提供了更多选择空间。

合并肺功能障碍或严重疾病的胸科手术患者行单肺通气时往往会发生低氧血症，因此为尽可能保留更多的有效通气面积和氧合功能，同时又使手术侧肺叶萎陷，常采用选择性肺叶隔离。在选择性右肺上叶隔离中，经可视插管软镜引导放置支气管阻塞导管有一定难度，可借助DLT行选择性右肺上叶隔离，将DLT插入右中间段支气管，套囊近端刚好位于右肺上叶支气管开口处或开口下方，对支气管套囊充气，即可封堵右肺上叶，使右中下肺和左肺通气。此时，支气管套囊充气不能对右肺上叶进行通气，反而起到封堵作用。有学者对右肺上叶支气管瘘及左肺功能不佳的患者采用左DLT行选择性右肺上叶隔离，此时支气管套囊充气封闭了右肺上叶开口，避免了漏气的发生，为右上肺支气管瘘患者提供了正压通气的可能（图2）。

4 总结和展望      

综上所述，DLT支气管套囊的管理是胸科手术中人工气道管理成功与否的关键，其压力、容积、位置能够影响肺隔离的效果，并且其在DLT插管过程中能发挥快速定位、判断DLT是否移位等作用。临床工作中麻醉医师对支气管套囊的认识和理解还不够深入，常忽略对支气管套囊压力的管理，也缺乏对支气管套囊在困难插管、定位管理、特殊病例上应用的充分认识。尽管目前尚无明确的DLT支气管套囊管理指南，但已有研究证明术中支气管套囊管理的重要性。随着对支气管套囊研究的逐步深入，支气管套囊的管理也将会更加完善和规范。

版权所有 中华医学会 国际麻醉学与复苏杂志 2017 

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