麻醉科医疗质量控制工作的基本经验与展望

曾因明1 宋杰2 谢伟斌3 曹汉忠4 史宏伟5 嵇富海6 马正良7

1徐州医科大学附属医院，徐州 221002；2南通市第一人民医院麻醉科，南通 226001；3常州市第三人民医院，常州 213001；4南通肿瘤医院麻醉科，南通 226361；5南京市第一医院麻醉科，南京 210006；6苏州大学附属第一医院麻醉科，苏州 215006；7南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(08):785-788.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220406‑00602

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【述评】

江苏省麻醉科医疗质量控制中心（简称省麻醉质控中心）成立于2004年，至今已臻四届，在国家与省卫健委相关方针政策的指导下，在省麻醉质控中心所有成员及质控对象单位所有同志的共同努力下，在实践中积累了一些基本经验与体会，现总结如下，以供相互交流学习，共同把以后的工作做得更好。 

1 基本经验

主要涉及组织构架、明确任务、工作模式、信息管理、理顺关系与优秀带头人六个方面。

1.1　健全组织构架

组织构架是基础，主要包括两个网络建设：

① 省、市、县三级质控中心的领导班子网络建设，这是领导机构；

② 质控中心、院、科三级质控网络建设，在建设过程中要注意理顺卫健委、质控中心及挂靠单位的关系。

在组织构架完善健全的基础上，关键是加强领导班子建设。通过长期实践，认识到加强领导班子建设必须做好四件事：① 主任负责；② 集体领导；③ 分工执行；④ 责权到位。质控中心实行主任负责制，主任负责制是指主任要对质控中心负全责，“全责”指的是必须领悟国家相关的方针、政策、目标与思路；与此同时必须要把领导班子，特别是江苏省各地级市（简称“市”）同仁的智慧集中起来，形成计划与行动，这是实施主任负责制的扎实基础。主任负责制必须建立在集体领导的基础上，集体领导非常重要，必须要规范会议的召开，包括主任办公会、质控成员议事会、工作会议等都要贯彻集体领导原则，凡工作思路与计划，特别是重点工作要充分听取大家的意见与建议。分工执行是集体领导的重要体现，没有分工负责实际上就没有集体领导，中心副主任和组成人员都应该在整个质控工作中负责某一个部分的工作。分工确定后要为工作的顺利进行创造环境与条件，不能只给责任、只给义务，不为完成分工创造必要的环境和条件，若如此，即使有分工事情还是做不好的。

上述四点应有机地结合在一起，认真做好才能真正做到加强领导。例如“中心”一位副主任分工“会议与培训”，分工后“中心”为此配套做了几件事：① 通知该主任所在单位，力争给予最大的理解与支持；② 当会议或培训班承办单位成立筹委会（或组）时，这位副主任作为“中心”的当然代表担任筹委会主任或组长；③ 在开幕式时代表“中心”致词；④ 制定《会议指导意见》，规范会议及培训班的流程、内容和管理等。 

1.2　明确工作任务

国家和省卫健委关于质控工作的目标任务与思路非常明确，原国家卫生部卫医政发〔2009〕51号文件指出：“质控中心是卫生行政部门指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构”。质控中心和医学会、医师协会工作性质有所不同，质控中心侧重于医疗质量的管控，因此，质控工作必须因势而谋，持续改进，每年都要有工作重点。为此，省麻醉质控中心将基本工作任务概括为“常态+重点”，即每年的工作计划都是由常态工作与重点工作组合而成的。常态工作是质控中心日常运行必须要做的工作，例如办公会议、工作会议、人员培训、信息收集、硬件建设、建立台账、财务管理、完善工作手册与管理制度等。在常态工作规范运行的基础上每年要有重点工作，即每年要突破一些难点，要为解决医疗隐患、提高医疗质量、保障患者安全做点纲举目张的事情，坚持每年做1‑2项，长期积累下去，江苏省麻醉学科的建设、麻醉科医疗质量一定能从一个平台推向更高的平台。我们的主要经历是：继2003年制定《医院麻醉科建设管理规范》以后，2011年修改再版为《医院麻醉科建设管理规范与操作常规》；2009年始建《麻醉科医疗质量信息资料数据库》；2014年修订《江苏省医院麻醉科麻醉后监护室（PACU）建设管理规范》；2011及2013年制定与修改并在全省试行《江苏省三级综合医院临床路径（试行）》与《三级综合医院临床麻醉路径》；2016年制定《江苏省医院麻醉科临床医疗技术管理规范》；2017年主编出版《麻醉学科管理学》；2019年修订完善《麻醉科质量指标体系》；2020年制定《麻醉科护理单元建设管理指导意见》等。

关于麻醉科医疗质量指标，我省从2012年开始一直在修订与完善。因为麻醉科不是一个以疾病为核心的临床科室，而是疾病诊疗过程中在特定领域进行诊疗处理的科室，是对提高医疗质量不可或缺的重要临床科室，因此制定质量指标有其特殊性，难度较大；更重要的是经过10年努力、反复实践认识到质量指标不仅是一个指标问题，更是质量管理的一个体系。一个完整的质量指标体系至少要有三维内涵。一是指标，哪些指标能反映麻醉医疗质量？特别是在当今麻醉学科工作领域不断拓展的情况下，如何与时俱进，不断完善，这是大家比较关心、都在探讨的一个问题。二是标准，若有指标而没有标准等于没有质量，比如麻醉相关死亡率，相关死亡率在我国定为多少？各省（市）是否可有各自的标准？什么是“相关”？占死亡原因的比重多大才是相关？若没有明确的定义与判断标准，信息的准确性就难以保证，信息不准确就难以分析与评估。虽然制订标准的难度很大，但必须积极研究与探索。三是信息的分析与评估，只有分析与评估才能找到问题，发现影响医疗质量的隐患，找到提高医疗质量的途径，这样才能持续改进。所以质量指标看起来是四个字，但应从三维角度去认识，只有做好上述三点，才能使其成为麻醉科医疗质量持续改进的一个重要方法。

除了指标体系外，制定“规范”也是质控的重要工作，在原省卫生厅医政处的领导下，我省医院麻醉科建设管理规范的制定起步较早，省麻醉质控中心成立后，又先后两次进行修订，对我省麻醉科的建设与发展起着重要的指导作用。“规范”应由两部分组成，一是建设规范，二是管理规范。例如麻醉科门诊，建设规范指的是门诊的位置、面积、设施、仪器配备及人员编制等，管理规范指的是流程、核心制度、信息管理等。麻醉科是一个发展中学科，是1989年从医技科室转成临床科室的学科，医技科室的烙印较深，学科从医技到临床科室的转型，在规范、流程、核心制度、护理单元建设等方面有大量工作迄今还是空白，需要我们去制定与完善。例如PACU、麻醉门诊、日间手术、综合日间病房、舒适化医疗、AICU、急慢性疼痛以及麻醉科护理单元等建设管理规范。此外，临床技术管理规范、临床路径、符合临床科室的一系列核心制度如医嘱等至今仍为空白或不够完善。因此，质控的重点工作必须要抓质量指标体系、抓规范、抓流程与核心制度的建设。 

1.3　稳定工作模式

质控工作的基本内涵与重点要求已明确，那就必须要建立科学、符合实际、适合质控工作特点的工作模式。这一模式的轴心是专家‑领导‑落实‑督导等环节的反复实践与提高。一是要紧密依靠专家，组织专家来制定与完善质量指标体系、建设管理规范、流程和核心制度。具体怎么做？按照省卫建委领导的指示：“要分轻重缓急，先做好今天通过努力在江苏可以做到的事，暂时做不到的事要创造条件留待明天去做”。二是必须紧密依靠领导，不仅要在制定工作计划前汇报并征求领导的意见，得到领导的理解与支持后开始工作，更要在方案制定后上报领导审核批准发文在全省参照执行。前面提到的一些年度重点工作都是在原省卫生厅（现省卫健委）批准与指导下进行的。只有这样才能把专家的意见融入到省卫健委的顶层设计中，成为医政管理部门的行业规范，成为“红头文件”，成为贯彻落实的重要依据。三是要紧密依靠省、院、科三级质控网络，在省（市）卫健委的领导下，在省质控中心管理办公室的具体指导下，省麻醉质控中心狠抓落实，认真贯彻到全省每一家医院，期间要根据需要组织全面督查、重点督查及飞行督查，推进质控工作不断向纵深发展。 

1.4　加强信息管理

信息是质控工作的依据与抓手，信息管理是质控工作的重要纽带，是质控工作不可或缺的重要管理方法。信息化、大数据时代已经到来，若没有信息化管理的支撑就没有做好质控工作的基础。江苏省麻醉质控中心信息资料数据库是2009年开始建设的，今后要逐步向大数据库发展。我国疫情防控网格化、动态清零的管理是非常成功的，我们应当从中获得启示，质控工作虽然与疫情防控有较大的差异，但是疫情防控的成功经验是可以借鉴的，那就是加强网格化信息管理、建设大数据库将使质控工作跃上新的平台。届时哪家医院、哪个麻醉科发生什么问题，特别是发生恶性或严重医疗事件时，第一时间就能知道，不需上报也能知道，知道以后通过“飞行督查”能很快掌握情况，并迅速加以处理，这才是质控工作的真正动态管理。我们认为在医疗质量管控这一关系到患者生命安全的重要问题上，我们也应该实施医疗隐患动态清零的方针，至少应加以探索与试点。

为了做好信息管理工作，首先要建立完善的手术麻醉信息管理系统（简称手麻系统）。省卫健委明确规定我省所有三级医院和70%以上二级医疗卫生机构2020年要建立手麻系统，这是一个重要的契机，但有两点值得注意，一是要把麻醉质量指标体系列入手麻系统之中，并确保能动态更新；二是手麻系统能自动抓取并上报相关信息。这两条要列入行政强制执行的文件之中，作为对相关企业方案设计的基本要求，这是信息化管理重要的基础，只有把质控指标融入到手麻系统中，网格化管理、数据上报、数据准确性以及动态管理才能实现，这对质控工作是非常重要的。其次是在信息及时、正确上报的基础上，还要做好两个环节的工作：一是上报以后要汇总、分析、评估，二是要反馈。上报后的汇总、分析、评估工作目前是有一定困难的，因为专职秘书不懂麻醉医疗，可能做不到位！而专家教授业务繁忙难以专心做此工作，因此质控专职人员（或专职秘书）的培训必须提到议事日程。反馈有两个目的：

① 能提高医疗质量的好经验要推广；

② 医疗不良事件中值得大家吸取的教训和经验要告诫、提醒、甚至通报，目的是杜绝重复发生，实现PDCA循环管理，这样才能做到持续改进。所以信息管理的目的不是为了收集信息、收集资料，而是为了持续改进。 

1.5　必须理顺关系

做好质控工作必须要理顺关系，怎么理顺？

① 按照国家相关文件的精神与要求，领导部门是卫生行政管理部门，即卫健委。国家质控中心受国家卫健委领导，省质控中心受省卫健委领导，市质控中心受市卫健委领导。省质控中心与市（地级）质控中心的关系不是领导而是指导关系。

② 挂靠单位，质控中心有挂靠单位，质控对象（麻醉科）有所在法人单位，挂靠或所在单位对于麻醉专业的质量控制工作要起到管理、支持、保证及监督的作用，即既要支持又要保证又要监督，因此与所在单位的沟通与联系很重要。

③ 在整个省级质控中心工作中，市、县级质控工作是非常重要的，特别是江苏省麻醉质控中心只管到三级医院麻醉科（包括中医医院麻醉科，目前共146家），二级及以下医院麻醉科的医疗质量是由市级质控中心来管控，因此我们必须完善市、县级质控中心的建设。原定2022年在常州金坛要召开介绍交流县级质控中心工作的专题工作会议，因疫情原因线下召开可能有困难，但这部分工作很重要。应该强调：市级质控中心是中坚力量。江苏省麻醉质控中心工作要做好关键在市质控中心和全部三级医院，如果每个市质控中心工作都很出色，江苏的质控工作肯定是出色的，反过来讲，市级跟不上、县级跟不上，在医疗隐患下移的情况下江苏省麻醉科医疗质量要整体推进是非常困难的。 

1.6　关键是带头人

质控工作能否卓有成效地推进，有两点很重要：一是领导，领导是前提，领导对质控工作的重视、理解与支持是做好质控工作的先决条件；二是学科带头人或质控带头人，带头人是关键。我省18年质控工作的实践，特别是近6年在省级质控工作评比中连续名列前茅，2021年获国家卫健委“表现突出的省级质控中心”表彰，证明：经砺练形成的一批热心质控工作的优秀质控带头人是我省质控工作取得成效的重要支撑与保证。

优秀省、市二级质控带头人虽是少数，但却是江苏省搞好质控工作的关键少数；要给予充分的重视、理解与支持，要努力壮大这支队伍，要在质控工作的实践中努力加强以下三方面的砺炼：

① 要有理想、有信念、有追求，热心奉献于质控事业，即想干事；

② 要培养并具有纲举目张的战略思维，要有谋事、成事的能力，即能干事；

③ 要刻苦勤奋，有克服困难、不怕挫折的毅力，有海纳百川的胸怀，即能干成事。有这样的带头人，全省同仁一定能做到凝心聚力，质控工作就一定能够做好。 

2 展望

2.1　建设健康中国的必然要求

医疗质量的管理与控制一直被认为是医院工作的永恒主题，这种认识在当今应有所深化与提升，那就是医疗质量的管控是健康中国的一个重要的永恒主题。因为在健康中国战略的实施中，医疗质量是一个底线，医疗事件特别是恶性医疗事件是一条零容忍的红线，底线（红线）守不住，医疗质量得不到保证，不能与时俱进、持续提高，怎么保障人民健康？怎么建设健康中国？所以医疗质量的管控应该提升到健康中国这个战略高度。 

2.2　质控工作必须持续改进

质控工作是一个系统工程，质控工作持续改进是有难度的，并不是想这么做就能做成，就能很快取得成果。难点主要是如何将国际经验、成果与发展前沿与国情相结合提出“中国方案”，如何将国内外的先进经验与江苏省省情相结合提出“江苏方案”，以能真正将国家与省对医院麻醉科建设管理的要求落到实处。按照省卫健委“要立足江苏，高于江苏”的要求，即既要从江苏实际出发，能接地气，又要高于江苏的实际，能不断往前发展。虽然我们努力提出并落实“江苏方案”，但在具体实施中体会到既要反对滞后，又要防止冒进，“做”是任重道远，而“度”的掌握可能更难。 

2.3　质控工作的模式要与时俱进

质量管控工作模式的关键问题是既要网格式管理而又要纲举目张。大家都熟悉渔夫打渔撒网，渔夫用力量与技巧将渔网撒开，网落下去就形成一个大罩，这个网罩着一片水面，网眼有多大就决定能捕捉到多大的鱼。渔夫手里抓的什么？他手里只抓一条绳子，偌大的网最后在他手里只有一根绳子！只要拿着这根绳子网就在他手里，只要拿着这根绳子把网收起来，鱼都在网里。这就是网格式管理而又能纲举目张。做到这一点是很难的，是需要智慧并实践砺炼的。

综上所述，质控工作是医疗行业管控的永恒主题，但做好医疗质量的管控是有难度的，相信在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，在各级领导的重视与部署下，在优秀质控带头人的主持下，通过大家的共同努力，发挥集体的智慧，省麻醉质控工作一定能众志成城、持续改进！

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