经腓骨颈截骨入路新型胫骨平台外侧环状接骨板治疗胫骨平台后外侧骨折

余进伟，陈豪杰，郭甲瑞，陈旭，王斌

河南理工大学第一附属医院骨科（河南焦作  454000）

基金项目：河南理工大学基本科研业务费专项项目（NSFRF220413）

通信作者：余进伟，Email：hnwcgk@163.com

关键词：胫骨平台后外侧骨折；新型胫骨平台外侧环状接骨板；经腓骨颈截骨入路；内固定；膝关节

引用本文： 余进伟, 陈豪杰, 郭甲瑞, 等. 经腓骨颈截骨入路新型胫骨平台外侧环状接骨板治疗胫骨平台后外侧骨折. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1103-1107. doi: 10.7507/1002-1892.202205107

 摘　要

目的     探讨经腓骨颈截骨入路采用新型胫骨平台外侧环状接骨板（以下简称新型接骨板）治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效。

方法     2015年1月—2018年12月，收治22例胫骨平台后外侧骨折患者。男10例，女12例；年龄25～56岁，平均39.0岁。致伤原因：摔伤7例，交通事故伤10例，高处坠落伤5例。受伤至入院时间3～12 d，平均7.0 d。均为闭合性骨折；根据Schatzker 分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅴ型1例，Ⅵ型4例。术中经腓骨颈截骨入路，骨折复位后采用新型接骨板内固定。术后X线片复查骨折复位质量以及愈合情况，记录膝关节活动度并采用改良美国特种外科医院（HSS）评分评价膝关节功能。

结果     所有手术均顺利完成。手术时间60～95 min，平均77.6 min；术中出血量100～520 mL，平均214.5 mL。术中腓总神经损伤1例，术后切口脂肪液化2例。22例患者均获随访，随访时间13～32个月，平均19.4个月。X线片复查示骨折复位质量达优17例、良5例；骨折均达骨性愈合，愈合时间10～18周，平均13.0周。末次随访时，患膝关节活动度达屈曲100°～145°，平均125.5°；伸直0°～4°，平均1.2°。改良HSS评分82～95分，平均86.3分。随访期间无钢板变形、螺钉断裂、骨折复位丢失及皮肤坏死等并发症发生。

结论     对于胫骨平台后外侧骨折，经腓骨颈截骨入路新型接骨板内固定具有术中视野显露清楚、骨折固定牢固、术后并发症少的优点，有利于膝关节功能恢复。

正　文

胫骨平台后外侧骨折是一种骨折线延伸至胫骨关节面后外侧象限的特殊类型骨折，占胫骨平台骨折的7%[1]。因骨折线暴露、固定困难，该型骨折临床治疗存在一定难度，据统计内固定术后关节功能不良发生率可达30%以上[2]。目前，对于胫骨平台后外侧骨折手术入路的选择尚存在争议。前外侧入路是临床常用手术入路，但后外侧骨折碎片常受到腓骨头、外侧副韧带和后外侧角复合体结构阻挡，导致骨折线暴露及钢板植入困难[3-4]。后路和后外侧入路可以直接显露后外侧骨折块，但手术暴露区域存在重要神经、血管，医源性损伤风险较高，同时因腓骨头阻挡，骨折线暴露有限，不能直视下复位关节面，需要进行反复透视[5-6]。为此，Pires等[7]提出经腓骨颈截骨入路，不仅能降低腓总神经损伤风险，还可以清楚暴露骨折线，方便钢板植入。

目前，T形或者L形接骨板是临床常用内固定方式，但用于胫骨平台后外侧骨折时均无法越过腓骨头，不能牢固固定后外侧粉碎性骨折块。为此，我们设计了新型胫骨平台外侧环状接骨板（以下简称新型接骨板；实用新型专利申请号：2017301024493；焦作新港器械公司）。与常规L形接骨板相比，该新型接骨板向后侧延伸了2～3 个钉孔长度，形成横支撑部（图1）。骨折内固定术中采用经腓骨颈截骨入路，在截断的腓骨头下该接骨板可环抱固定整个胫骨外侧及后侧平台，横支撑部的多枚平行螺钉可形成应力集中的排筏效应，对后外侧骨折块起到支撑作用。2015 年1月—2018年12月，我们采用该方法治疗22 例胫骨平台后外侧骨折患者，获 得较好疗效。报告如下。

图 1     新型接骨板示意图及实物

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临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男10例，女12 例；年龄25～56岁，平均39.0岁。致伤原因：摔伤7 例，交通事故伤10例，高处坠落伤5例。受伤至入院时间3～12 d，平均7.0 d。左侧9 例，右侧13 例。均为闭合性骨折；根据Schatzker 分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型9 例，Ⅴ型  1例，Ⅵ型4 例。

1.2    手术方法

根据患者一般情况选择全身麻醉（6例）或持续硬膜外麻醉（16例），取仰卧位，患膝下方垫高以方便操作及侧位透视，下肢轻度内旋，大腿根部上止血带。

于膝下8 cm胫骨外侧向近端Gerdy结节后外至腓骨头近端5 cm处作一弧形切口，长约15 cm。于胫骨外侧推开附着肌肉至腓骨头，皮瓣向后游离，在股二头肌后缘辨认、游离腓总神经，并解剖至腓骨颈分叉部位，橡皮条牵引保护。在腓骨颈处由外下斜向内上截断腓骨头并向上翻转以显露外侧胫骨平台，操作时注意避免损伤上胫腓关节远端韧带，以此保持胫、腓骨间以及回植固定腓骨头的稳定，伴腓骨颈骨折者（3例）可沿骨折线翻转；辨认膝关节线，于外侧半月板下方切开半月板冠状韧带，显露胫骨平台后外侧骨折块，用弯钳向后关节囊下压，显露整个胫骨平台外侧，稍内翻增大外侧间隙，直视下撬起塌陷关节面，复位骨折块。

于关节面下方植入同种异体骨（山东威高骨科材料股份有限公司）或者自体髂骨，植入合适的新型接骨板，确保接骨板螺钉能支撑原塌陷部位，克氏针临时固定骨折块，C臂X线机透视确认位置良好后，植入锁定螺钉。注意植入新型接骨板最远端螺钉时，患侧膝关节需保持屈曲内旋，于腓总神经后外侧植入。对于合并的半月板损伤（3例），在直视下采用可吸收缝线缝合修复。然后复位腓骨头，用克氏针张力带、螺钉、张力带或高强度缝线固定腓骨头，膝关节外翻位修复髂胫束及关节囊，检查膝关节内、外翻稳定性。合并胫骨平台内侧骨折者（6例），先用1 块T形钢板将其固定，短螺钉临时固定，待新型接骨板固定后外侧后更换为长螺钉。最后，放置1 根引流管（12 例）或者引流条（10例）  后逐层缝合切口。

1.3    术后处理及疗效评价指标

术后常规预防感染、抗凝治疗，48 h内手术区域每隔4 h冷敷1 次，48 h后拆除引流管或引流条。术后支具或短腿石膏固定患肢6周；第1 天患者开始股四头肌收缩锻炼或踝泵辅助锻炼，1 周后可扶双拐不负重下地行走，6 周后允许部分负重行走，逐渐增加负重至12周时达完全负重。

基于术后1 个月X线片，根据DeCoster等[8]方法评价胫骨平台后外侧骨折复位质量并分级。评级标准：优，骨折解剖复位；良，骨折移位<2 mm；差，骨折移位≥2 mm。随访期间记录膝关节活动度，根据改良美国特种外科医院（HSS）评分[9]评价 膝关节功能。

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结　果

所有手术均顺利完成。手术时间60～95 min，平均77.6 min；术中出血量100～520 mL，平均214.5 mL。术后第1天发现腓总神经损伤1 例，考虑为术中牵拉以及螺钉植入过程中骚扰神经导致，给予营养神经、脱水消肿等处理，2个月后恢复；术后切口脂肪液化2例，经清创再缝合后切口愈合。22 例患者均获随访，随访时间13～32 个月，平均19.4 个月。X线片复查示骨折复位质量达优17 例、良5 例；骨折均达骨性愈合，愈合时间10～18周，平均13.0 周。末次随访时，患膝关节活动度达屈曲100°～145°，平均125.5°；伸直0°～4°，平均1.2°。改良HSS评分82～95 分，平均86.3 分。随访期间无钢板变形、螺钉断裂、骨折复位丢失、皮肤坏死等并发症发生。见图2。

图 2     患者，女，53岁，右膝关节胫骨平台后外侧骨折（Schatzker Ⅱ型）     a～c. 术前正侧位X线片及CT三维重建；d、e. 手术入路及术中植入新型接骨板；f～h. 术后1周CT扫描及三维重建示骨折复位质量达优，内固定物位置良好；i、j. 术后6个月正侧位X 线片示骨折愈合良好；k、l. 术后9个月膝关节屈伸功能

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讨　论

3.1    手术入路选择

胫骨平台后外侧骨折为特殊骨折类型，无论是传统前外侧入路还是后外侧入路，在骨折复位、钢板有效植入以及周围血管、神经保护方面均存在不利影响[10-15]。尚延春等[16]报道采用经腓骨颈截骨入路切开复位内固定治疗胫骨平台后外侧骨折，结果提示经该入路手术创伤小，骨折复位及愈合均达良好效果，有利于膝关节功能恢复，并发症少。另一项研究表明，经前外侧联合后内侧入路与腓骨头截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折患者的临床疗效相当，但后者在影像学参数方面更具优势[17]。为此，本研究选择经腓骨颈截骨手术入路，术中顺利复位并内固定，术后根据DeCoster等[8]方法评价骨 折复位质量均达优良，随访期间无内固定失效发生。 

3.2    内固定方法选择

目前，临床尚无专门用于治疗胫骨平台后外侧骨折的接骨板，学者们对选择何种内固定方法进行了大量研究。有研究表明仅使用1枚锁定螺钉不能充分夹持后外侧骨折块，容易导致内固定失败及复位丢失[18]。Hu等[19]研发的水平带状接骨板经前外侧入路固定胫骨平台后外侧骨折，仍残留42%胫骨平台无法得到支撑，更重要的是该接骨板无法提供稳定固定。另外，胫骨平台表面与腓骨头顶部之间距离通常较短，不能充分容纳传统L形接骨板横支撑部，因此不能充分固定胫骨平台后外侧骨折块。此外，该接骨板横支撑部与胫骨近端骨表面不匹配，可能增加韧带张力，阻碍术后侧副韧带复合体功能恢复，以及造成切口周围张力性皮肤坏死[13]。生物力学研究显示后外侧T形支撑钢板固定骨折的生物稳定性及力学强度好，但术中钢板需再次塑形，增加了手术难度，而且胫骨平台后外侧髁表面不平整，无法达到完美匹配，影响骨折复位质量[20-21]。

为此，本中心根据胫骨后外侧骨折特点，总结临床常用接骨板的优点，研发了一种由半环状横支撑部和纵形主干支撑部组成的新型接骨板。本组22 例骨折经新型接骨板固定，术后骨折均顺利愈合，随访期间未发现钢板变形、螺钉断裂等现象。经本组应用，我们总结新型接骨板具有以下优势：① 完美预塑形，术中无需折弯；② 接骨板植入所需切口小，术中固定骨折块简便；③ 接骨板近端为多孔设计，可牵拉、固定多个骨折块，提高了固定稳定性，对胫骨平台起到更好的支撑作用；④ 低切迹设计，减少软组织激惹。

手术注意事项：① 术前根据CT 三维重建图像大致判断骨折块大小、数目，对新型接骨板横支撑部弧度进行塑形，使其能充分环抱固定后外侧骨折块；② 术中放置接骨板前注意先分离及保护腓总神经；③ 为避免横支撑部远端螺钉植入后压迫腓总神经，此处螺钉需于腓总神经后外侧植入，而且植入过程患侧膝关节需保持屈曲内旋体位；④ 于膝关节稍外翻体位修复髂胫束及关节囊，避免术后膝关节不稳。

综上述，经腓骨颈截骨入路联合新型接骨板治疗胫骨平台后外侧骨折可获得较好疗效。但本研究纳入病例及随访时间均有限，缺乏对照组，上述结论有待大样本、前瞻性对照研究进一步明确。

通信作者

余进伟，主任医师，教授。擅长复杂关节内骨折、脊柱疾病的微创治疗、各种复杂髋膝关节置换、各种关节镜韧带重建手术等手术。担任河南省关节学组委员、河南省脊柱微创学组委员、河南省运动医学委员会委员、河南省中西医结合骨科委员会常委、焦作市骨科专业委员会副主任委员等。主持及参与省市级课题6项，主持课题获得河南省科技进步奖三等奖1项、河南省医学科技奖二等奖2项，获市级科研成果奖4项。发表论文20余篇。

参考文献：略

本文封面图片来源于网络，侵删

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