面对“不走寻常路”的小石头，巧妙打出一套“组合拳”

肝内胆管结石，一类常见而难治的胆道疾病。受胆道疾病困扰多年，肝内胆管结石 肝胆管扩张。

患者为65岁男性，9年前因胆囊结石行“胆囊切除术”，2年前因急性胰腺炎就诊当地医院，检查发现肝内胆管结石，未引起重视。为求进一步治疗到门诊就诊。

经MR上腹部平扫+MRCP检查提示：左肝内侧段肝内胆管囊肿伴多发结石，左肝外侧段泥沙样结石伴远段胆管扩张。

术前病变胆管树位置

术前病变胆管树位置

入院完善相关检查后，团队结合患者病史、体检及辅助检查，初步明确诊断：肝内胆管结石、肝胆管扩张、胆囊切除术后状态。

制定严密手术方案 

术前，团队组织了严密的术前讨论。根据《肝胆管结石病的诊断与治疗指南（2015版）》，患者为肝胆管结石病I型，根据指南推荐，首选肝部分切除术，由于该患者结石分布于左内叶及左外叶，可以考虑行左半肝切除。结合患者术前肝功能，术前检查未见心肺肾等重要脏器功能障碍，未见手术禁忌，患者可耐受左半肝切除术，与患者和家属沟通后，决定行“腹腔镜左半肝切除+经左肝管残端胆道镜探查取石+腹腔粘连松解术”。随着医学技术的发展，肝胆手术向“微创化、快速康复”的模式转变，肝内胆管结石作为良性疾病，其治疗目标应在切除病变的肝脏组织并尽可能多的保留有功能的肝功能组织，还要注意防治复发。最后，窦春青副院长进行了总结，精准的肝段、肝叶切除是手术关键和核心；“取尽结石、切除病肝、矫正狭窄及通畅引流”是手术的最终目标。

“不走寻常路的石头”——肝 内 胆 管 结 石 

长期炎症物理刺激可能诱发肝癌，肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，是一种发病率较高的难治性外科疾病，其发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留等有关。

主要症状表现为：肝区、胸背部深在而持续的疼痛，可伴寒战、发热、黄疸，严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎、败血症、休克，甚至危及生命。

肝内胆管结石若长期拖延不治疗，可引起以下并发症：

①肝胆管梗阻:可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎性狭窄造成，阻塞近段的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，如大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。

②肝内胆管炎:结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄;急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。

③肝胆管癌:肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。

切除病肝  取尽结石  

长期炎症物理刺激可能诱发肝癌

经过缜密的术前准备，手术如期进行，在全麻下行腹腔镜左半肝切除+经左肝管残端胆道镜探查取石+腹腔粘连松解术。由于肝脏是人体最大的实质脏器，其血供丰富、结构复杂，包括肝动脉、肝静脉、门静脉、胆管系统，手术极易致出血，肝脏组织内，小血管盘根错节，无处不在。每一处小血管都要一一结扎，要做到足够的精细，手术难度极大。团队密切配合，手术进展顺利，患者中心静脉压控制理想，手术在未行第一肝门阻断情况下，完整切除左半肝，术中出血约70ml。

术中腹腔镜视角

切除的左半肝

护理团队对患者的围手术期管理贯彻ERAS理念，术后第二天，患者即可进食及下床活动并通气排便，术后病理证实切除的左半肝内可见破碎结石一堆。

目前，患者已康复出院。腹腔镜肝切除采用微创的方式，不仅取出了肝内胆管结石，还将存在胆管炎的部分肝脏切除，消除了因为结石长期刺激而产生癌变的风险。

腹腔镜微创技术的优势：

一、对胃肠道的干扰较小，术后肠蠕动恢复快，术后12-24h即可进食水，下床活动；

二、腹腔切口很小，腔镜下解剖清晰、损伤小、术中失血少，不仅减少了手术创伤与应激，而且术后疼痛明显减轻；

三、减少了因切口引起的肠管粘连所致慢性腹胀、腹痛和术后肠梗阻等并发症发生。

窦春青副院长长期致力于肝胆胰外科疾病的精准+微无创治疗，在腹腔镜微创手术、内镜微创手术及开腹手术等各方面都拥有丰富经验，尤其擅长各类肝胆胰外科急危重症及疑难疾病的诊疗。

秉承“根治性、安全性、微创性”为基本原则，个体化制定诊疗策略，医疗团队不断创新挑战，力求在患者长期获益的基础上，达到快速康复的目标，必将推动我院外科医学水平达到新的高度。

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