【文献翻译】避免俯卧位通气并发症

      俯卧位通气常用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，用于中度至重度ARDS患者的无创机械通气、有创机械通气，有时与体外膜外氧合（ECMO）治疗一起使用。俯卧位通气可以调节肺灌注，使血流流向肺通气/血流比值高的区域，使通气区和非通气区重新分布。如果早期延长(>16小时)治疗，俯卧位通气可改善动脉分压与吸入氧浓度（PaO2/ FiO2) < 150 mmHg的患者的气体交换，从而降低28天死亡率。

        俯卧位通气要求医护人员能够流畅、平稳地翻转患者。体位改变过程中和之后可能会发生并发症，包括：

1  

意外拔管及气管插管阻塞；

2  

意外脱管（包括ECMO套管、引流袋、导管)；

3  

压力性损伤；

4  

面部、眼睑及结膜水肿；

5  

角膜损伤；

6  

肌肉骨骼肌痉挛；

7  

臂丛损伤；

8  

肠内营养反流及不耐受；

9

血流动力学及呼吸状态改变。

       由于俯卧位通气的责任在于护理人员，因此避免或预测这些潜在的并发症至关重要。为避免并发症，护理人员应对患者进行适当的准备。表1列出了该过程的检查表。  

表1   俯卧位检查表

首先，

为了避免意外拔管，必须确认气管插管位置和固定，同时应监测气管插管气囊压力。如果在翻转过程中发生意外拔管，患者必须立即恢复仰卧位。紧急重新插管所需的所有材料，如连接氧气装置的气囊必须在旁边可用。

其次，

重要的是准备和检查所有的血管导管，确保其固定，并在可能的情况下增加可用的长度。同样，导尿管、鼻胃管和所有引流袋必需固定和检查，以避免意外移位。在有可能的情况下，应分离管线、管道和引流袋。

俯卧后，将心电图电极从胸部移至肩部，准备好监测系统很重要。在翻转过程中及翻转结束后不久可能出现血流动力学不稳定和血氧饱和度下降，因此应保留有创动脉血压和外周氧饱和度（SpO2）监测。

最后，

在翻转前，确保深度镇静和完全的神经肌肉阻滞，以避免咳嗽、肌肉痉挛或意外脱管。此外，在预充氧期间，应提高吸氧浓度。同时应该考虑把患者转向哪一边；这取决于血管通路、导管和引流袋。在旋转过程中，患者的手臂必须与身体对齐，手掌朝上。指挥者负责协调患者的动作并确保气管插管。每侧有两名操作人员帮助患者翻身。所有动作必须按照指挥者的指示同步进行。当患者清醒并在自主呼吸并无创通气时进行翻转时，工作人员应要求患者配合。

俯卧后，人员必须：

1.检查气管插管是否移位或阻塞（包括听诊，确保双侧通气）；

2.检查监护仪，重新连接所有系统；

3.检查并重新连接所有输液管，注意可能打结部位；

4.检查手臂及头部位置，避免臂丛损伤，确保颈静脉回流；

5.使用专用枕头保护压力区域，并采取有效的的预防措施以避免压力溃疡（包括泡沫、水、凝胶和空气床垫）。

护理人员的专业知识是预防压疮和角膜溃疡的基础。据报道，俯卧位通气患者中约有四分之一的患者发生压力性损伤，通常位于耳朵、脸颊、下巴、足背、眼睑、胸部、腹部和生殖器（主要是1期和2期）。面部和结膜水肿也很常见（发生率分别在23%和15%）。角膜病变也可能发生，必须通过一系列措施来预防，如使用眼药水、药膏或聚乙烯膜护理，并保持患者眼睑闭合。需要经常观察患者的体位和压力区域，以避免压力性损伤的发生。

如果患者在接受无创通气时进行俯卧位通气，工作人员应检查是否存在呼吸机漏气和人-机同步情况。可以考虑使用小剂量的镇静剂增加患者的耐受性，如瑞芬太尼或右美托咪定。

最后，必须重新开始肠内营养。对于俯卧患者，护士应经常监测、识别和处理可能的并发症，如肠内营养不耐受、胃残留量高、呕吐或反流，这些情况下可能需要停用。制定包括增加肠内营养耐受性（床头抬高、使用促动力剂、24小时以上连续给药）的方案可能有助于减少与不耐受相关的并发症，并增加肠内营养总量，进而可能降低压力性损伤的风险。

总之，俯卧位通气前，工作人员必须对患者进行适当的准备，以避免可预防的并发症。在俯卧后，必须对患者进行从头到脚的全面检查，并监测可能发生的并发症。

（河南宏力医院 刘文静  翻译）

（北大医学部 王智帆  审核校对）

打赏