遭遇甲状腺风暴时，麻醉医生如何险中求胜？

01   危机来也『甲状腺风暴』  

又称甲状腺危象，是一种围麻醉期可能出现的危机，与未经治疗或治疗不足的甲状腺机能亢进有关。 甲亢是循环中甲状腺激素浓度过高而引起的，常见于『Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、碘超载』。虽然甲状腺功能亢进症的患病率估计占总人口的1％，但严重的“甲状腺危象”很罕见。据最新的一项日本全国性调查估计，甲状腺危象的发病率约为2例/每百万住院患者，占所有患有甲状腺毒症患者的0.2％。 发生率虽然极低，但是预后不良，小型队列研究估计死亡率可达40％以上。 甲状腺危象一旦发生，患者病情危重，但因其发病率低且临床表现多样，使得诊断和处理难度很大，麻醉医生也经验不足。因此早期识别甲状腺危象、及时处理在临床工作中显得尤为重要。  
02 趁虚而入    
没有毫无预兆的危机，只有没有发觉危机的医生。以下是甲状腺危象的诱发因素：如严重的甲状腺亢进并未规律治疗，感染诱发甲亢。甲亢患者发生以下情况：外伤、手术、情绪波动、中风、糖尿病酮症酸中毒、充血性心力衰竭、肺栓塞等等。 

一项系统性回顾研究表明：甲状腺危象通常出现在术后早期，但也可出现在诱导期、术中和术后前4天。患者一般表现为心动过速或心房颤动，发热或体温过低，高血压和出汗等症状 。

可采用『Burch Wartofsky评分』来判断患者是否出现甲状腺风暴。该评分根据体温、中枢神经系统症状，胃肠-肝功能和心血管系统的症状表现综合评分。

表1 Burch Wartofsky评分

Burch与Wartofsky设计的甲亢危象诊断评分系统评分系统：等于或大于45分提示甲亢危象；25-44分提示甲亢危象前期；低于25分一般不提示甲亢危象。

03 制胜法宝    

救治药物可简称为五个“B”

①　Block synthesis阻断合成（即硫酰胺类药物如丙基硫氧嘧啶PTU、甲巯咪唑MMI、卡比马唑）

②　Block release阻断释放（即Lugol卢戈氏溶液以及碘化钾饱和溶液(saturated Solution，SSKI)，碳酸锂可用于对ATDs或碘化物过敏的患者）

③　Block T4-to-T3 conversion阻断T4到T3转换（即大剂量丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、皮质醇等）

④　Beta-blocker β阻断剂以实现血流动力学稳定（如美托洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔、艾司洛尔等）

⑤　Block enterohepatic circulation附加疗法即阻断肝肠循环（即胆甾胺/考来烯胺）。

对症治疗：如降体温，抗感染，维持呼吸循环的治疗等。

04   防患于未然  

围术期针对未规律控制甲状腺激素水平或存在发生甲状腺风暴的高危患者，可针对性采取预防甲状腺危象的措施，包括但不限于：完善的生命体征监测、β受体阻滞剂、PTU、皮质类固醇等。 

由于甲状腺危象的发生率很低，并不是所有麻醉医师在职业生涯中都会遇到这种罕见并发症。目前只能通过病例回顾报告中吸取经验与教训，以求尽早识别这种危象，为患者提供安全的麻醉管理。

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参考文献  

[1] Mul N D , Immink R V . How to survive the thyroid storm: what we can learn from case reports[J]. British Journal of Anaesthesia, 2022.

[2]中华医学会急诊医学分会, 中国医药教育协会急诊专业委员会, 中国医师协会急诊医师分会,等. 甲状腺危象急诊诊治专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(6):8.

内容 | 阿莫西林  
审核 | Doc.张
编辑 | 片   羽