如何做好冠脉CTA？

心血管疾病是引起人类死亡的首要因素，根据世界卫生组织的统计，2019年有890万人死于缺血性心脏病。CT在心脏成像过程中具有很大的优势，无创、检查速度快，分辨率高，诸多优势使得冠脉CTA成为心脏疾病的一线检查手段（参见：2021AHA/ACC胸痛评估与诊断指南；指南解读丨ACR适宜性标准：慢性胸痛-高度CAD可能性（2021更新）；SCCT2021冠脉CTA专家共识文件解读：CTA、CT-FFR、CTP的新证据）。

那么，如何做好心脏CTA呢？今天我们就聊聊这个话题。

1 根据设备控制心率

冠脉CTA成像的好坏很大程度上取决于设备。最为关键的参数就是时间分辨力，时间分辨力通常是转速的一半，如果是双源CT，则大约为转速的四分之一。

我们需要根据时间分辨力进行相应的心率控制，比如转速为0.3s的单源CT，可以将心率控制在75次/分以下，如果是双源CT，可以不控制心率。

心率控制与探测器的宽度无关，因此，不能根据64排还是128排来确定心率的控制程度。下表显示了不同转速的单源CT建议控制的心率上限，可以根据我们自身设备的情况参考。

表1单源CT设备转速与心率的控制

关于时间分辨率的概念，参见：CT的时间分辨率。

超过心率控制上限可能会造成图像质量的显著下降。根据最新的指南，不建议使用转速慢于0.35s的设备进行冠脉CTA扫描。高心率患者需服用降心率药物（β受体阻滞剂），药物的禁忌症和不良反应，参考产品说明书。

图1 心律不齐患者的前瞻性心电触发冠脉CTA成像

病例来源：河北省人民医院

2 正确连接心电电极

目前首先前瞻性扫描模式，因此良好的心电信号至关重要。

心电电极的放置可采用美国标准（白色导联：右锁骨中线、锁骨下；黑色导联：左锁骨中线、锁骨下；红色导联：左锁骨中线、第六或第七肋间；绿色导联：右锁骨中线、第六或第七肋间）或欧洲标准（红色导联：右锁骨中线、锁骨下；黄色导联：左锁骨中线，锁骨下；黑色导联：右锁骨中线，第六或第七肋间；绿色导联：左锁骨中线，第六或第七肋间）。

目的为清晰显示P-QRS-T的波形。对于心电信号不佳，QRS波形识别不好的患者，多由于电极片接触不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮肤后重新粘贴电极片，或者检测其他干扰因素，确保心电信号良好。对于起搏器植入后患者，需要护士或者技师确定能否扫描。心电信号识别标准为：信号能被监测仪识别出R波，并且规律、无杂波干扰。

图2心电连接示意图

3 良好的屏气训练

呼吸运动可能会导致冠脉出现错层。因此，良好的呼吸训练也很重要。需要强调对患者进行实际呼吸屏气训练，而不是简单的告知。

吸气末屏气（吸气幅度是最大吸气能力的50%~75%），并每次保持一致。观察并记录患者屏气后的心率变化和幅度。患者心率降低若超过10bpm，如果采用回顾性心电门控扫描，需要手工选择合适的螺距，以避免因螺距与床速不一致产生条带状伪影。告知患者检查中需要屏气的时间和次数，缓解患者紧张不安情绪。

图3 呼吸训练不佳导致的运动伪影（上），经过严格的呼吸训练后（下），运动伪影消失。

4 使用硝酸甘油

根据SCCT的冠脉CTA检查指南，推荐无禁忌症时常规使用硝酸甘油。

硝酸甘油可以扩张冠脉血管，可以模拟心脏的充血状态，从而更准确地显示病变，此外硝酸甘油还有助于显示冠脉的小血管。使用方法为：CT扫描开始前3~5min舌下含服硝酸甘油0.5mg或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1~2喷（0.5mg）。硝酸甘油使用禁忌症和不良反应请参考产品说明书。

更多内容参见：冠脉CTA检查前为什么要含服硝酸甘油？

图4不适用（1）和使用（2）硝酸甘油对于冠脉血管显示的影响。

5 合适的造影剂注射方案
合适的注射时间及造影剂速率对于获得良好的冠脉CTA成像也很关键。 如果造影剂注射时间过短，可能会导致造影剂在心脏中分布不均，从而出现阶梯伪影；造影剂注射时间过长，会导致右心系统残留大量造影剂，导致严重的硬化线束伪影，从而影响右冠的观察。如果造影剂注射速率过低，会导致血管内碘含量不足，血管强化不够，影响斑块的观察和图像重建；如果造影剂注射速率过高，会导致强化明显，血管强化太高，导致钙化斑块不能显示。 因此，需要根据患者情况个性化设置造影剂注射方案，可以在微信中搜索“个性化 造影剂”找到个性化CT造影剂方案计算器小程序，输入相应参数计算推荐的个性化造影剂注射方案。

冠脉CTA是CT检查中最复杂的检查之一，良好的准备对于获得清晰的图像至关重要。因此，在准备阶段花费更长的时间是值得的。

参考文献：

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2022年9月5日