EuroPOWER的研究表明，尽管自我指定为ERAS中心并不能带来更好的术后结果，大多数患者对ERAS路径的依从性较低，但对围手术期ERAS路径的坚持与较低的中重度术后并发症、死亡率和住院时间相关。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在解决结直肠手术患者围手术期管理的差异性和缺乏标准化的问题。2005年第一版ERAS专家共识包括多种基于证据的干预措施，涵盖从入院到术前、术中和术后的整个过程。尽管第一版ERAS专家共识是循证医学围手术期管理的一个里程碑，但大规模实施却很缓慢。全球许多中心已将ERAS路径作为结直肠手术的管理标准，但其中许多中心没有在ERAS协会内注册，且目前报告标准常缺乏完整性，可能会导致ERAS路径干预措施存在差异，从而妨碍了结果的比较。
本研究旨在描述欧洲自称已建立和未建立ERAS路径的中心里接受择期结直肠手术患者的围手术期管理策略，同时分析ERAS路径（由2018年ERAS协会指南定义）的各个要素与术后并发症之间的关联。研究结果于2022年9月刊发于Journal of Clinical Anesthesia杂志。
EuroPOWER研究是欧洲多中心的前瞻性研究，各参与中心在2019年10月至2020年9月之间选择一个月对接受结肠直肠手术的患者（年龄>18周岁）进行队列研究。各项ERAS干预措施的定义基于2018年发布的ERAS协会结直肠手术指南。每位患者在术后被随访30天。研究收集每位患者的24项影响ERAS的干预措施。数据包括患者特征（年龄、性别、体重指数、吸烟状况、ASA分级、营养不良通用筛查工具等级[MUST]、Rockwood临床虚弱量表得分、合并症）、所实施的手术、手术方式、术前实验室结果（血红蛋白、白蛋白和肌酐水平）、围手术期干预措施、ERAS要素和结果（包括术后并发症、再住院、再手术、30天死亡率、住院时长、对ERAS要素的依从性）。根据欧洲围手术期临床结果（EPCO）的定义对手术后30天的并发症进行了预先定义，并将其分为 "轻度"、"中度"或"重度"（术后谵妄因太复杂除外）。并发症根据Clavien-Dindo分类法进行分级。
观察结果 主要结果是在自称ERAS中心与非ERAS中心之间以及高依从性与低依从性患者之间比较30天内中度至重度术后并发症的发生率。次要结果指标是总体并发症、再入院、再手术率、死亡率、住院时间和对ERAS项目的依从性。"对ERAS路径的依从性"被定义为应用于每个患者的ERAS项目占ERAS协会推荐的干预措施总数的百分比。
统计学方法 根据患者是在自称ERAS中心还是在非ERAS中心接受手术来分析结果。离散变量以绝对频率和百分比描述，其差异使用Fisher's精确检验或卡方检验进行分析。连续变量用中位数及四分位数（IQR）表示，统计学差异用Wilcoxon秩和检验计算。以国家为随机截点的单变量和多层次逻辑回归被用来确定最高依从性与最低依从性对临床结果的影响。采用泊松回归法来确定最高依从性与最低依从性对延长住院时间的影响。采用单变量回归模型来评估遵守ERAS协议对临床结果的影响，并采用泊松回归法来确定遵守ERAS的比率对延长的住院的影响。采用了多层次混合效应模型，包括在单变量中分析显著的变量，以国家为随机截距，探索与术后并发症相关的独立因素。
研究结果
在欧洲21个国家的185个中心纳入了3216例患者，最终分析数据2841例。其中1835例患者（65%）来自自称ERAS的中心。
自称ERAS组和非ERAS组在人口统计学上的差异分别表现在ASA-I评分（138（8%）vs. 98（10%），P=0.048）、动脉高血压（887（48%）vs. 533（53%），P=0.020）和冠状动脉疾病（172（9%）vs. 126（13%），P=0.011）。两组术前血红蛋白水平不同（13 [IQR 11.7-14.3] vs. 12.8 [IQR 11-14] g/dl，P < 0.001）。自称ERAS组有更多患者接受了腹腔镜手术（1271例（69%）vs. 532例（53%），P＜0.001）。此外，自称ERAS组的术中液体平衡较差（843 [IQR 444-1293] vs. 1118 [IQR 698-1722] ml，P < 0.001），更多患者接受辅助区域镇痛（896（49%） vs. 370（37%），P < 0.001）。
研究发现770例患者(27.1%)发生术后并发症，其中474例(16.7%)发生中至重度并发症。在自称ERAS组和非ERAS组之间，出现术后并发症的患者数量没有差异(495 (27%) vs. 275 (27.3%); OR 0.93; 95%CI, 0.77–1.12; P = 0.459)，中度至重度并发症(313(17.1%) vs. 161 (16%); OR 1; 95%CI, 0.79–1.27; P = 0.986)发生率也无差异。在再入院率、再干预率或死亡率方面没有发现差异(图2)。自称ERAS组的患者的中位住院时间较短(6 [IQR 5–9] vs. 8 [IQR 6–10] days; OR 0.82; 95%CI, 0.78–0.87; P <0.001)。自称ERAS组手术部位浅表感染的患者较少(38 (2.1%) vs. 36 (3.6.%); OR 0.56; 95% CI, 0.35–0.89; P = 0.014)，而肺炎患者更多(41 (2.2%) vs. 9 (0.9%); OR 2.40; 95%CI, 1.14–5.03; P = 0.021)(图1)。
图1 患者术后各项并发症的发生率（左侧利好ERAS，右侧利好非ERAS）
ERAS路径的24种干预措施的总体依从率为57% [IQR 48%-65%]，自称ERAS中心的依从率为61% [IQR 52%-70%]，非ERAS中心的依从率为50% [IQR 42%-57%] (P < 0.001)。在ERAS队列中，对大多数ERAS干预措施的依从性更高。然而，“避免腹腔和骨盆引流”因素的依从率在该组较低(996 (54.3%)vs. 755 (75.1%)， P < 0.001)。在麻醉前药物使用或预防血栓发生率方面组间没有统计学差异 。
对ERAS要素的依从性在最高的依从性四分位数(Q1)≥65%，而在最低的依从性四分位数(Q4) <48%。高依从性(Q1)的患者出现中至重度并发症的风险较低(OR 0.71; 95%CI, 0.53–0.96; P = 0.027)、30天死亡率较低(OR 0.10; 95%CI, 0.02–0.42; P = 0.002)，住院时长变短(OR 0.74; 95%CI, 0.69–0.79; P < 0.001)，以及具有较低的急性肾损伤(AKI; OR 0.33; 95%CI, 0.14–0.77, P = 0.010)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS; OR 0.10; 95%CI, 0.01–0.79, P = 0.028)、心律失常(OR 0.31; 95%CI, 0.10–0.92, P = 0.035)，术后出血(OR 0.25; 95%CI, 0.08–0.75; P = 0.013)、肺水肿(OR 0.09; 95%CI, 0.01–0.67; P = 0.019)的风险。线性依从性拟合显示，对ERAS路径的依从性每增加1%，中重度并发症的发生率降低1% (OR 0.99, P = 0.017)，急性肾损伤的发生率降低3% (OR 0.97, P = 0.01)，急性呼吸窘迫综合征发生率降低4% (OR 0.96, P = 0.02)，心律失常风险降低4% (OR 0.96, P = 0.006)，术后出血风险降低2% (0.98, P = 0.044)，术后肺水肿风险降低7% (OR 0.93, P < 0.001)(图2)。
所有患者的术后并发症取决于依从ERAS方案的四分位数（Q）（左侧利好Q1:依从性≥65%，右侧利好Q4：依从性＜48%）.
通过CAT趋势检验来估计术后中重度患者的相对风险并发症、生存率、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、心律失常、术后出血、肺水肿和手术部位感染随着依从性四分位数的降低而显著增加(图3)。
图3 遵守ERAS四分位数的术后结果(Q1 vs. Q4)
对个别ERAS要素的多变量和多水平分析显示，未采用腹腔引流术的患者中度至重度并发症显著减少(OR 1.41; 95%CI, 1.08–1.83; P = 0.011)，而术前处理贫血(OR 1.57; 95%CI, 1.19–2.09; P = 0.002)和术后镇痛(OR 1.40; 95%CI, 1.10–1.79; P = 0.007)，与中至重度并发症的风险增加相关。女性术后中至重度并发症的风险较低(OR 0.65; 95%CI, 0.51–0.82; P < 0.001)，而术前MUST评分为4分 (OR 2.71; 95%CI, 1.20–6.11, P = 0.016)，Rockwood临床虚弱量表评分4-5和7-8分，哮喘或慢性阻塞性肺疾病者有更多的中重度术后并发症。随着手术时间的延长，并发症的可能性增加(OR 1.16; 95%CI, 1.06–1.26, P = 0.001)。
在自称ERAS的中心治疗并不能改善结直肠手术后的结果。增加对ERAS路径的依从性与术后总体并发症的明显减少、中度至重度并发症的风险降低、住院时间缩短和30天死亡率降低有关。
拥有好的理念不代表一定会有好的结局。 本研究结果显示，仅仅在一个自称的 ERAS中心接受治疗不足以确保改善治疗结果，除非工作人员确保高度遵守路径干预措施。 数据表明，围手术期高度遵守ERAS路径可减少中度至重度并发症，并降低LOS。 术后并发症的发生限制了术后ERAS项目的依从性，从而降低了整体依从性。 该研究强调了欧洲自封的ERAS中心对ERAS路径的总体遵守程度有限。 这一现象可能是由于以前报道的一些障碍，包括患者水平特征（即营养不良、合并症、年龄、低社会经济地位)，或制度因素(即患者数量、领导能力、手术室数量)等。 此外，欧洲医疗中心的依从率是高度异质性的，这可能是由于医疗系统的个体特征、基础设施或机构的行政支持的差异。 2018年ERAS协会以及美国结肠和直肠外科医师协会和美国胃肠和内镜外科医师协会发布了结肠直肠手术增强恢复路径的临床实践指南。 最近的指南包含了新的循证元素，并更新了一些涉及到围手术期措施的项目的定义，这些项目可能会影响对个别项目的实施。 临床实践指南实施到日常临床实践是一个复杂的过程，受患者、医师和卫生系统相关因素的影响。 最新的ERAS协会指南可能需要更多的时间来渗透到临床实践中。
在本研究中，唯一与较少中重度术后并发症独立相关的ERAS因素是手术时避免腹腔引流。该项目在减少术后并发症方面表现出了一致的有效性。在多项研究中，微创手术是ERAS路径最重要的组成部分，而开放手术在非ERAS组中占主导地位，但这一组的患者更有可能坚持避免腹腔引流的建议。
最近证实，营养不良和虚弱是导致并发症的因素。体弱患者评分、MUST评分和贫血在术前很容易测量，但需要实施数周的措施才能达到改善。多模式适应前训练涉及三个主要领域：锻炼、营养和心理支持。该措施已被证明可以减少结肠直肠手术患者的术后并发症和LOS。在本研究中，只有不到20%的患者接受了康复治疗，这与术后结果的改善无关。身体虚弱的患者是否能从长期结合“量身定制”的运动计划和营养支持的康复中受益，值得进一步研究。
该研究是第一个大型的、前瞻性的、欧洲多中心的关于结肠直肠手术ERAS通路的研究。研究缺乏对个别地点ERAS实施的控制。只在有专门的多学科团队，为接受结直肠手术的患者提供特定的ERAS通路的情况下，才将其视为ERAS中心。结果可能受到医疗和护理实践、机构和国家特定资源和政策的差异，以及对ERAS指南的遵守程度的影响。且低依从性限制了发现，因为依从性是在ERAS路径中改善结果的主要驱动力。多项研究表明，患者更多地参与医疗保健是影响坚持医疗的重要因素，患者对其“医疗体验”的满意度也有助于减少医疗差错和提高医疗保健的安全性。在全面整合ERAS方案前，患者及其生活方式相关因素对术后预后有显著影响。包括吸烟、酗酒、超重/肥胖和缺乏运动等因素都是可改变的。然而，这些可改变的生活方式因素可能在更大程度上取决于患者对医疗保健的参与，而不是医疗中心提供何种医疗保健。该因素可以作为一个混杂因素，并解释尽管患者在ERAS路径中接受了最佳的围手术期管理，但报告的围手术期结果仍存在差异。该研究对21个国家和185个中心的纳入导致了高度的异质性，研究根据国家进行了多层面分析来调整结果，但没有进行针对特定国家的分析，也不能确保参与研究的中心是对ERAS路径依从性最好的中心，以及密切参与围手术期研究的中心。
EuroPOWER的研究表明，尽管自我指定为ERAS中心并不能带来更好的术后结果，大多数患者对ERAS路径的依从性较低，但对围手术期ERAS路径的坚持与较低的中重度术后并发症、死亡率和住院时间相关。如何提高患者对ERAS路径的依从性，从而真正意义上实现加速康复，将是下一步探索的方向。
编 译 陈春婷
述评 包睿
原始文献： Ripollés-Melchor J, Abad-Motos A, Cecconi M, et al. Association between use of enhanced recovery after surgery protocols and postoperative complications in colorectal surgery in Europe: The EuroPOWER international observational study. J Clin Anesth. 2022;80:110752. doi:10.1016/j.jclinane.2022.110752
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