监测危重症患者的肾灌注

急性肾损伤(AKI)仍然与短期和长期的死亡率和发病率相关。肾脏低灌注一直被认为是危重患者发生AKI的主要易感因素之一。基于这一观点，人们不断努力“优化肾灌注”，以避免或降低AKI的严重程度。然而，最近的数据对这种说法提出了质疑。事实上，与通常的观点相反，脓毒症(通常与AKI相关的临床症状)可能会增加肾血流量。此外，在脓毒症中，较高的肾血流量实际上可能与较高的AKI严重程度有关。这些发现强调了肾灌注的主要复杂性。例如，骨髓灌注主要由传出的肾小球小动脉支持。它依赖于传入和传出肾小球动脉血管张力的微妙调整。此外，髓质间质液中的低氧浓度是产生亨利环浓度梯度所必需的。由于这些原因和许多其他原因，肾脏的宏观和微循环在某种程度上显得脱节。例如，这解释了心血管对液体挑战的反应与随后利尿或血清肌酐变化之间缺乏相关性。再加上休克期间平均动脉压的最佳目标不确定性，提示我们需要在床边实时监测肾灌注。评估床边肾灌注的方法有限。在观察性研究中，中心静脉压和平均灌注压与AKI风险相关，但可能反映大血管灌注和充血，而不是肾内血流动力学失调。在动物研究中作为金标准的准氨基-巯基尿酸评价肾血浆流量，通常需要稳定的肾血流动力学才能可靠。虽然磁共振成像(MRI)可以评估肾灌注和氧合的变化，但这项技术在重症患者床边的相关性是有争议的。最后，尿氧分压(PuO2)已被证明与肾动脉流量和肾髓氧压相关。然而，从肾盂获得的尿液样本证实了这一点，这种关系通过尿道改变。因此，需要研究验证膀胱持续尿氧监测的可行性和相关性。到目前为止，大多数研究集中在基于超声的工具在床边评估肾灌注。我们的手稿将更具体地集中在这些稍后。基于多普勒的肾阻力指数(RI)是一种快速、无创的评估肾灌注、识别AKI早期风险或预测肾脏恢复过程的工具。尽管对于未经训练的操作人员也是可行的，对于初级操作人员也没有系统偏差，但该技术是依赖于操作人员的，置信区间可能高达10%。RI最初被认为主要反映肾血管阻力，但实际上受许多混杂因素的影响，包括肾间质压、腹内压、氧或二氧化碳动脉浓度、脉压和血管顺应性。如果与肾血管阻力的关系已被证实，肾血管阻力的大的、非生理的、药理学诱导的变化转化为小的RI变化，可以被认为在误差范围内。虽然在一些缺乏说服力的研究中，最初的报告显示该技术在预测肾脏预后方面具有良好的鉴别能力，但最近一项大型多中心研究的报告显示，该技术的预后性能有限。有趣的是，操作人员的专业知识对这一发现没有影响，而且对于经验不足的操作人员来说，技术效率都很低。虽然基于多普勒的RI未能作为评估肾脏预后的工具，但仍存在一些不确定性。首先，一些研究表明，基于多普勒的RI可以评估治疗干预后的肾灌注变化，如给予血管升压剂或液体灌流。尽管这一点值得进一步评价，但RI与肾血流和肾血管阻力的关系并不完全，这可能会限制其应用。在这条线上，RI与休克患者的舌下微循环没有关联。此外，由不同的操作人员进行的测量的置信区间可能会大大削弱该技术准确检测RI轻微变化的能力。最近，静脉多普勒和更特异的肾静脉阻抗指数被用来评估肾充血，并被建议作为危重患者个体化液体复苏的工具。然而，在推荐这些技术在床边的常规使用之前，这些研究还需要初步的和确认的研究。超声造影(CEUS)可能更适合于准确评估肾灌注的变化。简单地说，微泡造影剂与传统的低强度超声检查相结合。超声造影能实时显示肾脏微循环，识别灌注缺损。此外，微气泡在血管内的分布及其对高功率声脉冲(破坏-再填充序列)的敏感性可以近似肾血容量，并推导出与血流量成比例的参数。一项在健康志愿者中进行的概念验证研究证实，该技术能够检测血管紧张素II或血管紧张素转换酶抑制剂给药后肾灌注变化。然而，后续的研究评估了给药特利加压素或去甲肾上腺素后患者超声造影衍生参数的变化，报道了血流动力学参数的异质和不可预测的变化，与患者的特征无关。尽管如此，初步研究表明超声造影在识别将发展为严重AKI的患者方面可能具有鉴别作用。这些研究有待证实，超声造影在危重患者床边评估肾灌注的可靠性仍有待验证。总之，到目前为止，没有一种可用的基于超声的工具被证明在床边评估肾灌注方面是真正有用的。基于多普勒的阻力指数和肾阻抗指数可能有助于个性化的复苏策略，但还需要进一步的研究来证实初步报告。基于多普勒的RI在预测短期肾脏预后方面似乎没有任何表现。最后，CEUS虽然有很强的理性基础，但至今未能证明其有效性，虽然还需要进一步的研究。这些研究以及机器设置的改进、造影剂注射方式的均质化、技术分析或3D探针的使用可能会评估技术的性能(图1)。

---02 September 2022 Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06857-0