放射治疗科以临床问题为导向的系列研究被国际指南引用

近期，2021年科技量值排行榜公布，今年科技量值（Science and Technology Evaluation Metrics,STEM）更加重视论文被国际权威指南引用，重视高价值专利及专利转化。2022年，放疗科先后有两项原创性研究被美国NCCN膀胱癌指南（2022年2月）和欧洲泌尿外科学会（EAU）前列腺癌诊疗指南（2022年3月）引用。这两篇研究内容及作者分别是肾盂输尿管癌（UTUC）术后放疗临床研究（第一作者：李晓颖，责任作者：高献书、周利群）,前列腺癌根治术后放疗剂量的选择（共同第一作者：亓昕、李洪振，责任作者：高献书）。目前本医院已经有5项以临床问题为导向的原创性研究被欧洲及美国国际指南引用，一些研究改变了临床治疗决策。

01、前列腺癌术后放疗剂量建议被国际泌尿领域顶尖指南——欧洲EAU指南采纳，为术后个体化放疗提供循证依据

前列腺癌根治术后放疗剂量在国际上一直没有明确推荐，只有64Gy~72Gy的范围可供参考。北大医院放疗科回顾性分析发现提高术后放疗剂量可能带来更好生存。2022年，欧洲泌尿外科学会-核医学学会-放射肿瘤学会-泌尿影像学会-国际泌尿肿瘤病理学会-前列腺癌联盟（EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG）共同制定的前列腺癌指南（简称“EAU指南”）采纳本研究结果，推荐对不同患者进行个体化剂量选择，肿瘤恶性度高（Gleason≥8分）的患者需要强化的术后放疗剂量。

图1本研究获得2018年度“Bestof ASTRO”奖，并被欧洲EAU指南采纳

本研究在国际上率先开展聚焦于前列腺癌根治术后病理高危病例放疗剂量的III期RCT研究。2018年初步结果显示：强化术后放疗剂量（72Gy）对比传统放疗剂量（66Gy），毒副反应没有显著增加，近期生存结果相似。这是国际上本领域第一项获得结果的RCT研究，因此获得美国放射肿瘤学会（ASTRO）的2018年度“BestofASTRO”奖。中位随访4.2年结果显示：强化剂量(72Gy)对比传统剂量(66Gy)，毒副反应无差异，在国际上首次报道了恶性度较高（Gleason评分≥8分）人群接受72Gy治疗的无进展生存优于接受66Gy治疗（P=0.0498）。由于采用了更加精准的全程影像引导容积调强放疗技术和更加严格的放疗标准，本研究的毒副反应发生率低于国际上类似临床研究。

02、肾盂输尿管癌研究被国际肿瘤领域权威指南-美国NCCN指南引用，改变术后辅助治疗模式

图2研究成果被美国NCCN膀胱癌指南肾盂输尿管癌术后辅助治疗章节引用

肾盂输尿管癌是发生在上尿路的尿路上皮癌，与下尿路（膀胱）肿瘤相比，确诊时恶性度更高，单纯根治性手术预后不佳。近年来该疾病的辅助治疗方法一直存在争议。由于术后辅助放疗在肾盂输尿管癌中获益人群不明确，因此欧洲及美国国际指南肾盂输尿管癌术后辅助放疗方面一直存在争议。

术后辅助放疗研究被国际指南引用，改变术后辅助治疗模式  

针对这一临床中存在的实际问题，高献书教授团队回顾性分析了北大医院389名UTUC术后患者预后，发现多灶肿瘤,分期为T3/4,高级别（G3）和淋巴结转移是术后局部复发的危险因素，术后辅助放疗可以降低这部分患者局部复发率。这是目前国际上关于UTUC术后辅助放疗纳入病例数最多的一项研究。2022年NCCN膀胱癌指南引用高献书教授团队原创性研究，推荐高危因素肾盂输尿管癌患者进行术后辅助放疗。

明确不同位置肿瘤复发区域，为放疗靶区勾画提供参考  

肾盂输尿管癌术后放疗靶区也是以往存在争议的焦点，不同中心靶区勾画范围不一致，普遍存在放疗范围过大，患者副反应大的情况。带着这样的临床问题，高献书教授团队分析肾盂输尿管癌术后局部复发的具体分布位置，并进行了空间分布的图谱描绘，明确发现不同原发肿瘤位置的肾盂输尿管癌术后复发高危区域不同。这也是国际上首个关于UTUC术后局部复发位置的图谱，为UTUC术后放疗个体化放疗靶区勾画提供了参考。

图3根据原发肿瘤位置分层的UTUC术后局部复发图谱

03、前列腺癌根治性放疗精囊腺勾画范围被欧洲ESTRO指南完全采纳，建立国际新标准

图4欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）指南完全采纳本研究结果

放疗靶区的精准勾画是决定放疗成败的关键。病理学研究显示局限期中、高危前列腺癌患者精囊受侵概率在15~20%以上，2006年欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）指南据此推荐高危患者照射精囊根部2cm，中危患者照射精囊根部1cm范围。实际临床工作中，临床靶体积（CTV）在定位CT横断面图像上勾画，而精囊走行并非垂直或平行于人体横断面，所以指南推荐的勾画方法和病理研究结果存在矛盾。

本研究利用薄层重建的定位CT图像，参照病理研究结果，通过后处理获得精囊走行长度1cm和2cm处截面，并测量其距精囊起始平面的最大垂直距离，得到包括95%病例的数据。发现自精囊起始平面向上勾画1.4cm及2.2cm在95%的病例中可以完全包含近端1cm和2cm精囊。ESTRO指南完全采纳了本研究结果：将精囊腺勾画范围更改为中危患者至少包括近端1.4cm精囊腺（轴位），高危患者至少包括近端2.2cm精囊腺（轴位）。

04、前列腺癌放疗尖部靶区勾画研究被欧洲ESTRO指南引用，让放疗更加精准

图5CT图像前列腺尖部靶区勾画研究被ESTRO指南引用

约75%的前列腺癌会侵犯尖部。由于前列腺尖部与尿生殖膈和周围肌肉的CT扫描呈像混合，故较难精确确定放疗的尖部位置。本研究发现，CT图像上勾画前列腺靶区至尿道球上6mm可包括95%患者的前列腺尖部，勾画前列腺靶区至闭孔下缘可包括100%患者的前列腺尖部，为前列腺癌尖部靶区勾画提供了循证依据，填补国内外空白。该CT图像前列腺尖部靶区勾画研究被ESTRO指南引用。

05、食管癌研究改写国际肿瘤领域权威指南-美国NCCN指南，并被各国教科书引用

图6放疗科团队食管癌研究成果改写美国NCCN食管癌指南靶区勾画推荐标准，并被美国、日本等多国教科书引用

在食管癌放疗中，照射范围至关重要，范围过大则副作用严重，范围过小又包不住肿瘤区域，局部复发率高。国际上普遍采用美国放疗标准，副作用较大，主要原因之一即是对正常食管的照射范围较大。为了进一步明确放疗范围，减少食管放射反应，高献书教授采用国际领先的连续切片技术对食管癌标本进行筛查，最终发现了食管癌病理学“金标准”条件下亚临床靶区的最适合范围，使得放疗更加精确，副作用更小。该研究成果改写了全世界肿瘤领域最具影响力的美国NCCN临床实践指南-食管癌（2013年版），并延用至今。随后，又被美国、日本等多国教科书引用，造福全世界的食管癌患者。

放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，大约50%-70%的肿瘤病人在治疗过程中要接受放射治疗。本着从实际工作中遇到的细节问题入手，高献书教授团队至今共有五项临床研究在食管癌、前列腺癌和膀胱癌领域被NCCN及EAU等国际指南引用。

图7北大医院放疗科5项原创性研究被引用

放疗科注重年轻医生科研能力、科研意识的培养，重视高水平临床研究设计。这种从临床问题出发-深入研究-阐明问题-进而指导临床的科研思路，为临床实践提供了明确的指导价值，在国际舞台上发出中国人的声音。

图  文：放射治疗科

编  辑：宣传中