当遇到脑卒中患者手术，你知道这些麻醉管理目标吗？

临床麻醉过程中经常会遇到急性脑缺血卒中的患者，这对于麻醉医生是一项很大的挑战，下面措施可为麻醉医生提供借鉴和参考。

了解急性缺血性脑卒中病理生理

中风或脑梗塞的起源可以是缺血性或出血性的。 本文侧重于缺血性中风。 缺血性中风是由凝块阻塞脑供血引起的，该凝块产生局部缺血区域，如果不加以治疗，可能会发展为不可逆的损伤或梗塞。 中央核心损伤没有或最小的流量，并迅速梗塞。然而，这个核心被缺血半影包围。半影表示可挽救的组织，在最小的血流下继续灌注，但可能在没有及时干预的情况下从可修复状态转变为不可修复状态。 如果症状持续时间少于 24 小时，则认为患者患有短暂性脑缺血发作 (TIA)。TIA 之后可能会发生缺血性中风，或者中风可能在没有先前事件的情况下发生。缺血性中风可以根据受影响的解剖血管区域进一步划分。 涉及前循环的中风比涉及后循环的中风更常见，大脑中动脉是最常见的部位。 中风的常见症状包括突然虚弱（四肢、面部）、言语问题、失去平衡、头晕、构音障碍和视觉变化。美国中风协会提倡使用 F.A.S.T. 识别工具，可识别面部下垂、手臂无力、言语问题和通话时间。卒中严重程度通常使用美国国立卫生研究院卒中量表进行评估，范围从 0 到 42，分数越高表示卒中严重程度越高。  

中风的不可改变的危险因素包括年龄、性别、种族/种族和中风家族史。可改变的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟、肥胖和颈动脉疾病。围手术期已被确定为卒中风险增加的时期，尤其是那些有卒中病史的患者。

急性缺血性脑卒中的治疗

最近十年，获批的急性缺血性卒中治疗方法是在症状发作后3-4.5小时内给予阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂或 rt-PA）静脉溶栓。急性缺血性中风手术涉及脑循环血管内通路和靶向血栓清除。目前的方法通常包括初级凝块抽吸、支架回收器和球囊引导导管的组合，以提高首次通过成功率。急性缺血性脑卒中的血管内治疗（EVT）的血管通路通常通过股动脉获得，不太常见的是桡动脉，很少是颈动脉股动脉通路困难或无法实现的患者的动脉。值得注意的是，应密切监测有颈动脉通路的患者颈部血肿，可能需要血管外科手术协助去除鞘管。

EVT 的麻醉注意事项

EVT 的目标是促进尽快恢复灌注，同时保持对缺血半影区的足够灌注，避免继发性脑损伤。

手术前评估和计划

急性缺血性卒中的血管内治疗是一种紧急手术，可用于对患者进行术前评估的时间有限。评估应尽快完成，不应延误手术。理想情况下，麻醉医生应在决定进入介入放射科室后及早参与，因为麻醉人员和设备的准备可能会造成延误。由于患者中风表现，可能无法直接从患者那里获得病史。其他信息通常可以从电子记录、替代决策者和中风神经病学团队获得。除了快速的临床相关既往病史外，麻醉医生还应尽可能识别与急性缺血性卒中相关的常见合并症。术前计划应包括对患者神经系统状态的评估，该状态可能从几乎正常到昏迷不等。应特别注意患者合作、保护气道和平躺以进行手术的能力。应注意血管闭塞的位置，因为这可能会影响麻醉技术的选择。另外，患者禁饮食的时间也是至关重要的，提前了解做好预防返流误吸的风险。

抗凝

手术麻醉医生应该意识到许多急性缺血性卒中患者会服用口服抗凝剂或抗血小板剂。根据卒中后出现的时间，许多患者会在 EVT 之前接受静脉溶栓治疗。在手术过程中，静脉内肝素可用于减少与微导管相关的血栓并发症，尽管肝素的使用（剂量）和抗凝监测因中心而异。如果发生出血性并发症，应使用鱼精蛋白逆转肝素，并考虑逆转其他先前存在的药物（如果相关）。

麻醉方式选择

考虑到上述考虑因素和麻醉目标，麻醉技术的选择应在个人基础上考虑患者需求和神经专业团队方案。全身麻醉、镇静或局麻浸润都是合理的麻醉选择。虽然 EVT 在很大程度上是一种非刺激性手术，但在血栓提取过程中对脑血管的操作可能会暂时导致患者不适和运动。通常，在手术过程中或手术后需要最低限度的镇痛。没有证据支持一种麻醉技术优于另一种，尽管每种麻醉技术各有利弊（表 2）。

急性缺血性脑卒中血管内取栓全麻和镇静的优缺点

关于手术并发症，例如血管穿孔，全身麻醉和镇静剂都没有被证明哪种更安全。过去十年中，血管内治疗中风的麻醉技术一直存在争议。一些回顾性观察研究报告说，全身麻醉与死亡率增加和更差的神经系统结局相关。这些研究都受到其回顾性设计的限制，并且在许多情况下，麻醉技术、术中生理参数或全身麻醉适应症的详细信息不完整。结果的解释必须考虑更严重的中风患者需要全身麻醉的可能性。在比较 EVT 技术的三项 RCT 中，全身麻醉与较差的结果无关。此外，全身麻醉组和镇静组之间的入室到腹股沟穿刺时间几乎没有差异，这可能是因为有专门的麻醉团队随时待命，这可能无法反映许多机构的实际情况。尽管 2017 年对回顾性和前瞻性研究的荟萃分析发现，全身麻醉组获得良好神经系统结果的几率较低，但 2019 年仅包括三项 RCT的荟萃分析发现，全身麻醉可导致更高的功能恢复率。尽管RCT 有局限性，但他们的结果导致了方式转变，全身麻醉被认为是 EVT 的非劣效选择。

目前，麻醉学和重症监护神经科学学会的共识声明和美国心脏协会的指南都建议对麻醉技术进行个体化选择。加拿大中风最佳实践建议包括声明，镇静优于全身麻醉。对于有激惹或无法合作、格拉斯哥昏迷评分降低、呕吐和后循环卒中的患者，应考虑全身麻醉。镇静剂可能适用于可以平躺、可能长时间躺着、保护气道、无需担心呼吸抑制或气道受损的患者。根据患者的病情变化可能需要转换为全身麻醉。EVT 麻醉药的最佳选择尚未确定。应根据患者需要选择麻醉剂。在全身麻醉下进行的患者可能需要快速顺序诱导，因为禁食状态通常不清楚。

术中血压管理

随机对照试验的一个共同特点是严格避免低血压，这可能会损害侧支灌注。缺血半影区失去自动调节导致压力依赖性血流，使其容易受到血压变化的影响。2012 年的一项观察性研究发现，记录的最低收缩压大于 140 mm Hg 与更好的神经系统预后相关。另一项回顾性研究回顾发现，大于 70 mmHg 的最低平均动脉压是良好神经系统结果的独立预测因子。血压与神经系统结果之间的这种关联不仅限于接受全身麻醉的患者。研究发现平均动脉压下降超过基线 10% 是在镇静下发生 EVT 的患者预后不良的一个重要风险因素。然而，为所有患者定义一个“安全”阈值可能很困难。

一些患者的血压降低风险可能更大，具体取决于他们的侧支灌注。侧支灌注也可能因动脉二氧化碳 (CO2) 浓度而改变。过度通气可能通过血管收缩扩大缺血区域，而非缺血性脑中与换气不足相关的血管舒张可能会产生偷窃现象。研究报告称，呼气末 CO2 浓度升高和降低都与不良结果相关。应该注意的是，“全身麻醉”不是一个单一的实体。正如这里所讨论的，生理参数的改变很重要，而且可能因情况而异。

麻醉期间的生理目标

无论麻醉技术如何，注意可改变的参数对于确保半影的充分灌注和避免继发性损伤很重要。急性缺血性卒中患者的最佳血压管理是复杂的。患者可能会出现对脑缺血的高血压反应。加拿大卒中最佳实践建议不要快速或过度降低血压。然而，过度的高血压反应可能与卒中的出血性转化有关。当前的麻醉指南建议将收缩压维持在大于 140 mm Hg 和小于 180 mm Hg。成功再通后，应与神经介入医师讨论调整血压目标以避免出血性转化和高灌注。通气应以正常碳酸血症（分压）为目标动脉 CO2 = 35–45 mm Hg）和氧饱和度>92%。高氧没有作用。高血糖与不良预后相关，应避免，包括给予含葡萄糖的静脉输液。最后, 应维持正常体温，而高热与中风后的不良预后有关。治疗性低温没有任何作用。

急性缺血性脑卒中血管内取栓生理目标

术后注意事项

术后早期神经系统评估是可取的，这对于识别ICH 等手术后并发症很重要。如果没有持续机械通气的其他指征，则应以早期拔管为目标。此位置将根据不同医疗团队而有所不同。成功取栓后的血压目标应与卒中神经病学和介入团队讨论，并根据再灌注程度和任何术中并发症而有所不同。患者的术后目的地将取决于他们的神经系统状况、拔管能力和当地卒中管理方案。根据医院策略，他们可能会在PACU、专门的神经重症监护病房或重症监护病房中康复。EVT 后，患者通常需要保持仰卧位 4 到 6 小时，以避免股动脉穿刺部位出现血肿。

结论

总之，急性缺血性卒中的及时治疗至关重要。应根据个体情况选择麻醉技术。无论技术如何，麻醉医生都应该熟悉手术的各个方面，包括潜在的并发症，以及急性缺血性卒中患者的生理目标。

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