女子严重腹痛，家属急红眼，医生却不肯用止痛药，家属以为医生在等红包，真相是...

大家好，我是李医生。 这几天发生的事情很巧。前几天有读者给我私信，说上个星期他老婆腹痛，去了医院急诊，由于病人腹痛很难受，他一直在催医生给用止痛药，但医生却不紧不慢，说做这个检查那个检查，推三阻四，就是不肯用止痛药，他起初想不明白，后来恍然大悟，医生该不是责怪他没有塞红包吧，赶紧准备了几百块钱的红包，趁没人的时候塞给医生。 没想到这个行为吓了医生一跳，死活不肯拿。 他想不明白，红包又不要，止痛药又不上，看着老婆捂着肚子翻来覆去，他很难受。虽然医生给他解释了，腹痛原因不明，贸贸然用止痛药是不合适的，但他不大相信，由于他一直看我公众号，便想私信我，问我怎么看这个事情，是否真如医生所言，腹痛原因不明，不宜使用止痛药？  看起来很简单的一个问题，其实提复杂的。我们尝试来分析几个关键问题。

  一、急诊腹痛病人，能不能先上止痛药？ 

这个问题估计绝大多数临床医生都遇到过，我以前读书时，刚参加工作时，想法是这样的：止痛药会掩盖病人的真实病情，导致误判形式，做出错误诊断，所以应先尽量明确诊断，再用止痛药，不能一来就上止痛药。 上述想法不是我自己生来就有的，而是老师教给我们的，有段时间我的确也是这个观念。毕竟腹痛病因千千万万，张口就能来的包括：急性阑尾炎、急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性胆管炎、急性胆囊炎、急性肝炎、肝脓肿、胃溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊穿孔、大网膜扭转等等，还有一些妇科疾病，比如宫外孕、卵巢破裂、急性输卵管炎等，还有一些非腹部脏器疾病也会导致腹痛，比如急性心梗、主动脉夹层、食管裂孔疝、糖尿病酮症酸中毒、腹型癫痫...... 腹痛相关疾病太多了，没有一个医生能认识到所有腹痛疾病，更加不可能每一次都能及早做出正确的诊断，试问这种情况下，医生敢轻易用止痛药么？用了止痛药后，病人的疼痛性质、持续时间等等就被掩盖了，的确会对诊断造成干扰啊。 （外科急腹症比较特殊，多数需要手术，一般遇到的外科急腹症有30多种，其中最常见的依次是急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎，这几种病几乎占了全部外壳急腹症的80%以上。-----《黄家驷外科学》第8版） 所以，相当医生都是跟文头那个医生一样，先做各种检查，尽量明确腹痛病因再说，病人腹痛，那就先忍着。 但这个做法真的是正确的么？ 我一直都有这个疑惑。 我能举出很简单的例子，比如一个有冠心病的病人腹痛来了，腹痛很剧烈，可能是肠胃炎，也可能是阑尾炎，甚至可能是主动脉夹层，肠胃炎不会死人，但是主动脉夹层一旦误诊没有采取及时有效治疗措施，那是真的分分钟死人的，这个时候能不能用止痛药？我认为是可以的，因为剧烈腹痛会增加病人氧气消耗，导致血压飙高，这些都是不利因素，极有可能加重冠脉的负担，诱发急性心肌梗死，即便没有心肌梗死，都可能导致心力衰竭，从这个角度来讲，及早镇痛是有利的。 当然，也有人担心用镇痛药可能会弄巧成拙，比如一个可能是急性胰腺炎的病人，如果用了吗啡（镇痛药），那可能会增加Oddi括约肌压力，加剧病情。阿托品（一种胆碱能受体拮抗剂，常用来解痉止痛）也不能乱用，因为可能诱发或加剧肠麻痹。如果我们事先不知道这个病人是急性胰腺炎，贸然用了上述两个药物，岂非弄巧成拙？ 我们看看第15版《实用内科学》（2017年出版）对于急性腹痛的诊断流程吧，这本书算是权威了，它也认为，得先完善相关检查，明确了诊断，再来对症处理（比如止痛），如下图：  

可以看到，来一个急性腹痛病人，先评估有无危及生命的情况（急性腹膜炎），如果没有，那就完善系列检查，先后排除或诊断急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、主动脉瘤、心肌梗死等等，如果找到了病因，那就针对病因和对症处理。如果找不到病因，那才对症治疗，该止痛止痛，该补液补液，然后观察。 我们再来看看外科学的说法，我选择了最权威的《黄家驷外科学》第8版（2020年出版）提到的：诊断不明确的急腹症同样可根据情况采用手术或非手术治疗，注意避免给予镇痛剂、泻剂、或灌肠，以免掩盖或者促进病情发展......  

所以，在病人腹痛病因未明确之前，要不要使用止痛药，其实是有一定争议的，教科书的观点是不同意上，尤其是急腹症时，很多医生也是不同意使用的。但不同医生可能经验不同，不同病人情况也不一样，轻重缓急都不一样，有些医生就更加强调具体问题具体分析，有些能用，有些不能用，我也倾向于这种做法，就是不要一棍子打死，该用时就用。 问题是，什么时候该用呢？你认为的该用，别人却认为不该用，那也是有可能的。 争论不休，我相信此刻在看这篇文章的读者们，如果你们恰好也是医生，也会有类似的疑惑。

  二、内科学教材又说可以用？

有同行说现在的观点认为即便诊断不明确，也是可以使用止痛药的，因为不用止痛药可能让病人难受，并且导致各种生理变化，而观察到用了止痛药并没有增加病死率等等，所以建议诊断未明时可以考虑使用止痛药。 这个说法我也听说了，但没有找到确切出处。我把文章发出来，马上就有读者给我反馈了，说《内科学》第九版新增加了一个章节-----腹痛，这章节里就白纸黑字写了，说真的可以用，我赶紧找来一看： 我确定，在第九版《内科学》以前都是没有这个说法的，第八版第七版第六版我都看了，没有这个章节，也没有这句话，说明这句话真的是2019年的第九版才加上去。 “以往认为，急腹症病人在诊断未明前不宜给止痛剂，以免掩盖病情、改变体征，延误诊断和治疗，但没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高.......小剂量吗啡能缓解病人腹痛，减少烦躁、放松腹肌，有助于发现腹部阳性体征，不会延误临床诊断或影响手术决定，是安全和人道的。” 以上是最新《内科学》的看法，它的意思很明白，随着影像学的快速发展，很多急腹症都可以直接诊断了，比如来一个急性腹痛的病人，痛的哇哇叫，我们可以先给他用点吗啡注射液，同时推他去做腹部CT，腹部CT如果发现是急性胰腺炎，顶多就是这个吗啡会增加Oddi括约肌压力，并不会增加致残率致死率，但如果不是胰腺炎，而是其他剧烈腹痛疾病，那这一针吗啡是可以减轻痛苦的，同时降低病人血压，减少心脑血管并发症的发生，这是安全和人道的，我猜是这个意思。 内科学之所以这样改变，肯定是看了很多当前的临床研究，尤其是国外一些高质量的研究，或者是参考了国外的教科书，也可能是作者自己的临床经验如此，我不得而知。不管怎么说，作为医学生、医生的权威，也作为法律文书依据，内科学这段话算是为这个话题盖棺定论了。（第十版会不会推翻这个说法尚未知晓） 正当我以为这个问题结束了的时候，突然想到，很多急腹症都是外科疾病范畴啊，叫外科急腹症，比如上述提到的急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、胃穿孔等等，必须外科医生才能处理，所以急腹症是否能用止痛药，不能光看内科学（内科医生）怎么说，还要听听外科学（外科医生）怎么说吧。 我记得第六版、第七版外科学都是说腹痛病因未明之前，不宜使用强效镇痛药的。  

看错了，不是不宜使用，而是禁用，口气强烈了许多。 再来看看2019年出版的第九版《外科学》吧，它怎么说呢，2019年内科学是说可以用，那同一年出版的外科学怎么说呢？  

外科学一如既往，认为急腹症诊断未明时，禁用强效镇痛剂。这一观点，跟第九版内科学是相反的。医学生的教材这么多，写的有出入的地方很多，我们也不去一一细察，但像这样的，结论完全相反的，还是很少见的。 外科学的意思很明白，用了镇痛药后可能掩盖病情，该手术时候不手术，比如一个急性阑尾炎的病人，原本痛的嗷嗷叫的，你给他用了一个止痛药，突然不痛了，那医生可能会麻痹大意了，安排手术没那么紧急了，却不曾知道，此时患者阑尾已经坏疽穿孔了，应该更迫切手术，而不是慢悠悠手术。另外，患者用了止痛药后，可能自我感觉也良好了，不迫切需求手术了，这都可能造成延误治疗的。所以外科学（外科医生）的观点很明确，诊断不明时，不要用强镇痛剂。 不用强镇痛剂，那弱镇痛剂呢？比如非甾体抗炎镇痛药，例如双氯芬酸钠、布洛芬、曲马多、颅痛定等，能不能用？强镇痛剂，指的是什么，应该是吗啡类止痛药吧？ 这也是有个有意思的问题。我找遍了内外科学的课本，没有找到是否可以用弱镇痛剂的说法，但如果按照《黄家驷外科学》的说法（避免使用镇痛剂），那凡是镇痛剂都不能用的，不管强的弱的。

  三、到底能不能用？ 

回到文章开头那个病例，诊断未明确之前，到底医生应不应该给用止痛药呢？我不是权威，当然给不了满意的答复。但我的考虑是，首先我们对病人的病史熟悉了，然后有了大致的体格检查，对诊断也有一个初判，心里大概有数了，这时候当然要继续安排辅助检查，比如CT或者彩超。 生活也不是单选题，不是一或无的，我认为可以在安排检查的同时用上止痛药，只要不要轻敌，一直在警醒自己病人诊断未明，止痛仅仅是对症，对症是为了更好发现问题，比如病人痛的嗷嗷叫，根本没办法躺平，那如何配合做CT呢，对不对？这时候你不用止痛药么？当然要用。止痛药也不是魔鬼，掌握好剂量，时机，大胆使用。只不过，我们大脑始终要清醒，止痛是次要的，找到病因才是最关键的。 急性阑尾炎的病人，即便是化脓穿孔了，要马上上手术了，那也不耽误用止痛药啊，这个时候也是可边用止痛药边推手术室的啊。不是说只有手术切掉阑尾才能缓解病人，止痛药一样会有帮助的。 还有，来一个剧烈胸痛的病人，血压很高，你管他什么病因，吗啡都可以使用啊，虽然吗啡使用有管控，但原则上是可以使用的，不管病人最后被证明是心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层还是其他胸痛疾病，用了吗啡止痛不算是延误病情，反而吗啡减少病人疼痛，减轻烦躁，可能缓解心功能，减少心脑血管疾病发生的风险。 但再怎么说，都不能忘记我们的目的是什么，我们的目的是找到幕后的诊断，而非对症止痛了事。尤其是外科急腹症，止痛药不是最关键的，手术才能解除问题，但用了止痛药也不一定就会搞砸问题。 以上是我的个人观点，我更倾向于第九版《内科学》的看法。我也不一定是对的，只是在我的知识体系下的一个看法而已，欢迎读者们指正。 另外，麻烦写书写教材的老师们，能不能商量一下，大问题大原则上能不能取得统一的意见，你们这样写，让我们这些小的，情何以堪？？