北京协和医院麻醉科诊疗常规：急救复苏之特殊情况下的心肺复苏

— 第三节 —

特殊情况下的心肺复苏

一、妊娠

巨大子宫对腔静脉以及主动脉形成压迫，影响回心血流，是诱发心搏骤停的重要原因。同时巨大的子宫可能影响胸外按压。

（一）预防心搏骤停

完全左侧卧位，吸入纯氧，建立膈上静脉通路。SBP<100mmHg或平时水平的80％即需要治疗，给予晶体和胶体扩容均可。

（二）心肺复苏

5分钟内开始复苏。

1．体位患者仰卧位，子宫推向左侧。如不能将子宫左推者将患者置于左侧倾斜27°～30°。如左侧位胸外按压不充分，立即剖宫产。

2．胸外按压按压点在胸骨上常规位置稍高处。

3．除颤和药物治疗不要犹豫。

（1）体外除颤或电复律是安全的，有轻度增加胎儿心律失常的危险。除颤后胎儿死亡（当时或数日后）有个案报道，危险因素包括电流幅度和接触时间，特别是通过子宫的电流。除颤前移走所有内外胎儿监护。

（2）药物：剂量同常规成人ACLS。

4．气道 可能出现气道狭窄、困难气道。做好吸引准备，最好建立高级气道。

5．通气低氧出现迅速，面罩通气、吸纯氧特别重要。由于膈肌上移，潮气量较一般成人要小。

6．容量 可能出现低血容量，注意评估容量状况，补液治疗。

（三）产科常见心搏骤停原因BEAU-CHOPS

出血／DIC，栓塞（肺栓塞、心梗、羊水栓塞），麻醉并发症，子宫无张力，心脏疾病（心梗、心肌缺血、主动脉夹层、心肌病），高血压／先兆子痫／子痫、胎盘早剥／前置胎盘、败血症。

1．心脏疾病 

妊娠期心搏骤停的主要原因，最常见的是心肌梗死，其次是主动脉夹层，第3位是先心病和肺动脉高压。妊娠期间心梗的发生率是非妊娠妇女的3～4倍。

2．镁中毒 

如果事先使用了镁剂，给予10％氯化钙10ml或10％葡萄糖酸钙30ml IV／IO。经验性钙剂治疗可能起到挽救生命的作用。

3．羊水栓塞 

适用膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，急诊剖宫产。

4．麻醉意外 

全脊麻、误吸／气道梗阻。

（四）产科处理

是否剖宫产取决于有无巨大子宫压迫，如果宫底超过肚脐水平即可能受压。胎儿娩出后压迫解除，自主循环可能会立即恢复。否则如子宫压迫，不能恢复回心血流，母子均可能死亡。

1．心搏骤停经过4分钟的CPR没有ROSC者立即剖宫产。在剖宫产过程之中和之后不中断CPR。

2．如果巨大子宫压迫主动脉，无论胎儿情况如何，立即行剖宫产。

3．如母体损伤不可能存活应立即剖宫产。30分钟内娩出的胎儿有存活可能。

4．如果急诊剖宫产不能在5分钟内进行，可考虑吸引子宫。

5．有报道早孕者，未行剖宫产，经CPR复苏成功，以后顺利生产。

（五）复苏后

治疗性低体温可安全用于未行剖宫产的昏迷孕妇。但要持续监测胎心，警惕胎心心动过缓。

二、病态肥胖

遵照成人心肺复苏指南，但胸外按压可能更费力，维持气道更困难。

三、创伤

对于受伤机制提示存在颈椎损伤可能的创伤患者，应使用“推举下颌法”。如有两名以上的复苏者，一人开放气道的同时，另一人手法限制颈椎活动。保证气道通畅在心肺复苏时是必需的，在“推举下颌法”不能开放气道的情况下可改用“仰头提颏法”。不能放置高级气道、通气不足者，考虑环甲膜切开。

注意控制出血、补充容量。对任何可见的出血按压止血。单侧呼吸音降低要考虑气胸、血胸、膈肌破裂。

四、急性哮喘发作

心搏骤停最常见的原因是窒息，其他有低血压、张力性气胸等。

严重的支气管痉挛产生内源性PEEP，影响冠脉灌注和除颤成功率。通气时定期脱开回路，按压胸廓防止气体陷闭。

出现心搏骤停特别是通气困难者要警惕张力性气胸。

通气和氧合不能维持者可考虑膜肺。

五、过敏

1．气道立即建立高级气道。过敏者有咽喉水肿的可能，可能存在困难气道，要有建立外科气道的准备。

2．肾上腺素

（1）有全身过敏反应：如低血压、气道水肿、呼吸困难者即应尽早肌注肾上腺素1：1000 0.2～0.5mg，无改善者每5～15分钟重复。大腿中段前外1／3肌内注射肾上腺素可达到最高血药浓度。皮下注射起效慢。

（2）有静脉经过静脉给药：心搏骤停者常规静脉0.05～0.1mg，对无心搏骤停者也有成功应用，但大剂量肾上腺素可能致命，应严密监测。持续静脉输注5～15μg／min升血压优于单次推注，可在心搏骤停前后应用。

（3）对肾上腺素无反应者可考虑其他药物，如血管加压素、去甲肾上腺素、甲氧明等。抗组胺药物、β受体激动剂、糖皮质激素有帮助。

3．需要大量液体复苏，快速1000ml等张液体对血管活性药物无反应者有效。

4．严重者可考虑膜肺。

六、肺栓塞

通常表现为PEA。急诊超声心动图有助于诊断。

CPR期间纤溶改善预后。经皮介入和外科取栓有报道可提高ROSC和生存出院率。

七、冠脉介入治疗期间心搏骤停

持续胸外按压较困难者可使用机械按压装置。

对ACLS无效者急诊体外循环，可在介入同时进行。

冠脉内维拉帕米成功纠正再灌注室速，但对室颤无效。

八、心包填塞

即使没有超声心动图引导，急诊心包穿刺也是有益的，急诊开胸更能改善生存率，特别是当大量出血血块阻塞穿刺针时。

九、心脏术后心搏骤停

常见原因有室颤、低容量、心包填塞和张力性气胸。

事先已放置的起搏导线可逆转症状性心动过缓和心跳停止。

再开胸和心内按压更有效。但如不能立即再开胸不要耽误胸外按压。膜肺和体外循环可能改善预后。

十、药物和中毒

局麻药中毒：静脉快速脂肪注射。20％长链脂肪酸乳剂1.5ml／kg开始，间隔5分钟重复一次直至循环恢复。0.25ml/(kg·min)维持至少30～60分钟。最大累积量12ml／kg。

纳洛酮、氟马西尼在心搏骤停中使用无益。

十一、电解质紊乱

高钾血症：10％氯化钙5～10ml静脉注射，超过2～5分钟，或葡萄糖酸钙15～30ml静脉注射，超过2～5分钟；碳酸氢钠50mEq静脉注射，超过5分钟；50％葡萄糖50ml+10U胰岛素静脉注射，超过15～30分钟；沙丁胺醇10～20mg喷雾超过15分钟；呋塞米40～80mg，静脉注射；降钾树脂15～50g加山梨醇溶胶经口或直肠给药；透析。

高镁血症：10％氯化钙5～10ml静脉注射，超过2～5分钟，或葡萄糖酸钙15～30ml静脉注射超过2～5分钟；

低镁血症：硫酸镁1～2g静脉推注。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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