文献速递丨高氧和抗氧化剂对非心脏手术中心肌损伤的影响：一项2×2因素、随机、盲法临床试验

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01 研究背景

在全身麻醉期间，所有患者都需要补充氧气，过量的氧气会导致高氧血症。高氧可以减少健康人的冠状动脉血流量，一些研究表明，围术期吸气氧分压(FIO2)较高与死亡率和急性冠脉综合征的长期风险增加有关。

手术应激反应可能会导致过量的活性氧物质的形成，超过人体自身的抗氧化能力，并可能导致细胞损伤和心血管事件，如心肌损伤。人体自身的抗氧化剂通过将氧化剂转化为活性较低的化合物，甚至完全清除它们来帮助减轻损害，抗氧化剂补充剂可以通过清除自由基来缓解氧化应激。

N-乙酰半胱氨酸是一种广泛使用的治疗药物，具有抗氧化特性，可直接通过清除活性氧起作用，也可间接通过补充谷胱甘肽起作用。维生素C可清除活性氧，并通过维生素E的再生间接抑制脂质过氧化。因此，这些抗氧化剂可能会保护动脉粥样硬化血栓形成过程中的氧化应激，抗氧化剂补充剂已显示出对危重患者和心血管疾病患者的好处。

为了确定围手术期0.80FiO2与0.30FiO2以及抗氧化剂与安慰剂之间的关系，以及抗氧化剂与安慰剂在重大非心脏手术期间给予心血管风险患者时心肌损伤程度的相关性。假设，围手术期与常氧(FIO2 0.30)相比，高氧(FIO2 O.80)会增加心肌损伤的程度；而与安慰剂相比，抗氧化剂会减轻心肌损伤的程度。

02   研究方法 ‍  

03 统计分析

03 研究结果

04 讨论思考  

• 在有心血管危险因素的患者中，在全麻下接受非心脏手术的患者中，术中和术后2h接受0.80FIO2和0.30FIO2的患者心肌损伤发生率无显著差异。围手术期联合应用维生素C和N-乙酰半胱氨酸也不影响心肌损伤程度。在心肌梗塞的发生率、严重不良事件和死亡率方面没有显著差异。

• 本试验中，80%氧气组的死亡率为2.0%，30%氧气组的死亡率为1.0%。在以前的研究中，死亡率存在差异，尽管随机临床试验的一些观察性研究和长期随访研究表明，高FIO2会增加死亡率，但其他研究发现，30天的死亡率没有统计学意义上的差异。

• 世界卫生组织建议在插管患者中使用0.80FIO2以减少手术部位感染，然而，明显的益处仅在气管内插管患者中可测量到(相对风险，0.80[95%可信区间0.64至0.99])。在目前的试验中，80%氧气组和30%氧气组30天内手术伤口−相关并发症以及严重手术部位感染的数量相似。

• 本试验中，每8名患者中就有1名患有慢性阻塞性肺疾病，肺炎和呼吸衰竭的总发生率分别为15%和1.5%。与80%氧气组相比，30%氧气组肺炎和急性呼吸衰竭的点数估计更高，但试验没有能力来检测这些结果的差异。

• 大多数对高FIO2的担忧与肺部并发症有关，一项有70,000名患者参加的大型观察性研究发现，术中高FIO2与主要肺部并发症有关。在该研究中，手术后7天内重新插管、呼吸衰竭、肺水肿和肺炎的频率增加(调整后的优势比，1.99[95%CI，0.72比2.31])。

• 一项系统回顾表明，接受抗氧化剂治疗的围手术期患者死亡率降低26%，但被评为低质量证据。此次试验中，维生素C和N-乙酰半胱氨酸没有带来显著的好处，但并不能拒绝在既往MI患者中减少临床相关的心肌损伤，因为估计的中位数差异的95%可信区间很广：从−3.0ng.day/l到29ng.day/l。

• 肾脏也容易受到氧化应激的影响，尤其是N-乙酰半胱氨酸。本试验中，抗氧化剂组没有急性肾损伤病例，安慰剂组只有3例。

优势

• 本试验的主要优势是对心肌损伤的独特而详细的评估，其数量远高于以前的氧气试验。纳入600 名具有心血管风险的主要非心脏外科手术患者，并有足够的能力反驳抗氧化剂的显着益处和围手术期高 FIO2 对心肌的危害。

• 通过AUC肌钙蛋白而不是峰值肌钙蛋白评估心肌损伤的程度，因为AUC肌钙蛋白更敏感，可以更好地提供有关心肌损伤严重程度的信息。

• 通过良好临床实践部门（丹麦哥本哈根大学医院）的密切监测，完成对所有严重不良事件和死亡率的30天随访。

局限性

• 没有任何研究人员或麻醉人员对氧气干预不知情，并且在从PACU出院后未收集氧气暴露数据，但有具体说明不告知同事（例如外科医生）分配情况。

• 不能排除抗氧化剂和氧气之间可能的相互作用，尽管之前没有试验表明两者之间存在直接相互作用。

• 有17名患者没有进行术后肌钙蛋白测量，但各组的数字相似。这些患者中有11人在手术当天或术后第一天出院，没有出现并发症，这表明肌钙蛋白水平很可能较低且患者无症状。

• 本试验无法检测死亡率、心肌梗死或严重不良事件的差异，因此这些试验结果应与其他试验结果相结合。

• 氧气组的AUC肌钙蛋白相似，差异的95%可信区间很窄，在临床相关的10 ng/l范围内。尽管氧气对有心脏危险因素的患者可能产生有害影响是有病理生理学基础的，但本次试验排除了对心肌的短期不利影响。然而，这一点必须在其他研究中得到证实，而且关于高氧对中间结果(如手术部位感染和呼吸道并发症)以及长期结果(如死亡率和癌症复发)的益处和危害，国际文献还未有定论。

结论

在有心脏危险因素的患者中，围手术期0.80FIO2和0.30FIO2以及抗氧化剂和安慰剂的心肌损伤程度在统计学或临床上没有显著差异。

       编辑：庞  轩 审核：刘   苏   SUMMER  

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