北京协和医院麻醉科诊疗常规：急救复苏之儿科心肺复苏

— 第二节 —

儿科心肺复苏

包括1岁以内的婴儿和1岁至青春期前的儿童（新生儿除外）。本节主要描述儿科心肺复苏与成人心肺复苏之间的差异，与成人心肺复苏相同之处不再赘述。

儿童心搏骤停很少由室颤引起，多数为进行性呼吸衰竭或休克所致的“静止性”心搏骤停，最常见为宽QRS心动过缓，正常节律但心输出量受损或心脏停搏。由全身低氧血症、高碳酸血症、酸中毒开始，进展至心动过缓和低血压，累积发生心搏骤停。大约5％～15％的儿科心搏骤停起始心律为室颤或室速，心肺复苏过程中有多达27％的儿科心搏骤停者出现VF／VT。VF／VT的发生率随年龄增长。年轻人猝死可能存在心肌离子通道的基因异常。

一、基础生命支持（BLS）

（一）启动EMS

1．识别心搏骤停判断儿童患者的脉搏可触摸股动脉或颈动脉，婴儿触摸肱动脉。

2．启动CPR时机儿童如脉搏＜60次／分，并且有灌注不足的征象（皮肤苍白、发绀、花斑），即应开始胸外按压，不要等到心跳完全停止。

（二）CAB-D

婴儿和儿童心肺复苏的次序仍为C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸。1．胸外按压 儿童根据体型大小选择单手或两手掌根按压。婴儿在单人复苏时用二指按压胸骨下1／3；双人复苏时一人双手环抱胸廓，两手大拇指按压胸骨下1／3。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1／3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm）。

2．气道 如需通气道和气管插管，注意选择合适大小。鼻咽通气道用于有呕吐反射者，太细的鼻咽通气道容易被分泌物阻塞，可能需要反复吸引。不推荐在气管插管过程中常规按压环状软骨以预防误吸，插管后可放置胃管缓解胃胀气。环状软骨以上气道严重梗阻等紧急情况下考虑环甲膜穿刺喷射给氧，可保证氧合，但有CO2潴留。

3．通气 婴儿和儿童单人复苏的按压-通气比率与成人同为30：2，双人复苏的按压-通气比则为15：2。有自主循环者通气频率为12～20次／分（即每3～5秒一次呼吸），小儿频率更高。建立高级气道后通气频率8～10次／分（6～8秒一次呼吸）。缓慢给气，避免过度通气，潮气量足够即可，降低吸气峰压。

通气在儿科复苏尤其重要。复苏人员应团队协作，第一名复苏者胸外按压，第二名复苏者即着手开放气道，尽早开始通气。可由第三名复苏者按压环状软骨，但不要过于用力阻塞气道。

4．除颤 使用单向波和双向波进行婴儿和儿童除颤的首次能量为2J／kg，后续能量加倍至4J／kg。4J/kg以上的剂量（不超过10J／kg或成人剂量）有可能是安全且有效的，尤其是在使用双相波除颤器的情况下。

选择适合儿童大小的最大电极。<10kg用婴儿电极，＞10kg（约＞1岁）用成人电极。

二、高级生命支持(ACLS)

（一）及早发现并处理呼吸衰竭和休克，避免出现心动过缓

1．呼吸衰竭表现为通气不足、氧合不足或同时存在 呼吸频率增加、用力呼吸；呼吸频率、动度不足，呼吸音消失；充分给氧仍有发绀和异常呼吸等均提示通气不足。如果气管插管后仍出现通气和氧合恶化，要考虑气管插管位置错误、气道阻塞、气胸以及呼吸机设备问题。

2．休克 儿童休克的主要类型是低血容量性休克。可表现为代偿至失代偿等一系列症状体征，应综合判断。一旦失代偿血压下降迅速。儿科低血压定义为：新生儿＜60mmHg，婴儿＜70mmHg，10岁以内者＜70＋（2x年龄）mmHg10岁以上者＜90mmHg。早期使用等张晶体液复苏，20ml/kg，静脉注射，无改善可重复。

（二）治疗心律失常

1、心动过缓导致血流动力学不稳定（低血压、意识状态急性改变、休克征象）即应紧急处理，维持气道，给氧，必要时辅助呼吸。

如心动过缓仍持续存在，给予肾上腺素0.01mg／kg（0.1ml／kg 1：10000）IV／IO，0.1mg／kg或（0.1ml／kg 1：1000）ETT，最大剂量1mg IV／IO、2.5mg ETT。每3～5分钟重复1次。

如由迷走张力过高或原发性房室传导阻滞引起，给予阿托品0.02mg／kgIV／IO，或0.04～0.06mg／kg ETT，如有需要重复1次，单剂最小0.1mg，最大0.5mg；小剂量＜0.1mg时由于中枢作用引起反常性心动过缓。

经皮心脏起搏对治疗无反应的心动过缓，由完全性房室传导阻滞或窦房结功能不全所致，特别是原发心脏疾病引起者，可能起到挽救生命的作用。对心脏静止，缺血性心肌受损、低氧和呼衰所致的心动过缓无效。

2．窄QRS心动过速（QRS波≤0.09毫秒）

（1）窦性心动过速（婴儿通常＜220次／分，儿童通常＜180次／分）：对因治疗。

（2）室上性心动过速：刺激迷走反射。对婴儿和幼儿放置冰块在面部，但不要阻塞气道。年龄较大的儿童颈动脉窦按摩或Valsalva动作是安全的。

腺苷0.1mg／kg、最大剂量6mg快速静脉注射后5ml以上生理盐水冲洗管路以便药物尽快进入循环；第二次0.2mg／kg、最大12mg。

年龄较大的儿童维拉帕米0.1～0.3mg／kg也有效，可能引起心肌抑制、低血压和心搏骤停。一般不用于婴儿，除外有专家指导的情况。

如腺苷无效或血流动力学不稳定者，同步电复律，复律前镇静。0.5～1J／k开始，无效者2J／kg。

对迷走刺激、腺苷和电复律无反应者考虑胺碘酮或普鲁卡因胺。胺碘酮5mg／kg IV／IO，超过20～60分钟，可重复2次至15mg／kg，单剂最大300mg。普鲁卡因胺15mg／kg IV／IO，超过30～60分钟。两者均需缓慢给药，监测心电图和血压，如有血压下降或QRS增宽则停药或减慢速度。血流动力学稳定者用药应咨询专家。心搏骤停时则快速静推。

3．宽QRS心动过速(ORS波>0.09毫秒)  血流动力学不稳定：同步电复律，能量同前；血流动力学稳定：规则、单形态的宽QRS心动过速可能为室上性，可试用腺苷。也可同步电复律或使用胺碘酮／普鲁卡因胺进行药物复律。

（三）其他药物用量

1．血管加压素无常规应用证据。

2．硫酸镁 仅用于低镁血症或尖端扭转室速。25～50mg/kg IV／IO 超过10～20分钟，尖端扭转室速时推药应更快，最大剂量2g。

3．利多卡因 1mg／kg IV／IO，20～50μg/(kg•min)

4．钙剂 氯化钙和葡萄糖酸钙均可，氯化钙增加钙离子浓度更明显。10％氯化钙20mg／kg IV／IO(0.2ml/kg)，最大单剂量2g，缓慢给药。非心搏骤停仅有外周静脉者推荐葡萄糖酸钙，静脉刺激小。

5．葡萄糖 0.5～1.0g/kg IV／IO。婴儿代谢率高，糖储备小，容易出现低血糖。

6．纳洛酮 ＜5岁或≤20kg者0.1mg／kg IV/IO；>5岁或≥20kg者2mg IV/IO。更低剂量逆转治疗量阿片类药物引起的呼吸抑制，1～5μg／kg滴定至起效。

（四）体外循环

在人员设备完善的院内可考虑早期建立体外循环。适用于对标准心肺复苏无反应，并且有可逆性心搏骤停原因的儿童。对于心源性心搏骤停者使用体外循环改善预后。

三、新生儿心肺复苏

在心肺复苏领域，新生儿特指刚出生以及出生后仍在住院期间者，年龄可达数周甚至数月。新生儿经历了宫内到宫外的巨大生理变化，特别是呼吸系统、肺功能的建立。

新生儿心搏骤停基本都是窒息性骤停，多数因肺膨胀不全，严重低氧导致心动过缓，因此建立充分的通气是最主要的复苏手段。为无需复苏的足月儿和早产儿延迟结扎脐带至少1分钟的时间有益处；对需要复苏的新生儿是否延迟结扎脐带尚证据不足。

（一）评估

是否足月妊娠？有无哭泣或呼吸？肌张力是否良好？否则做好复苏准备。

（二）初步处理

1．保温、清理呼吸道。

2．进一步评估呼吸、活动和皮肤颜色。连续听诊心前区搏动以判断心率，也可触诊脐动脉搏动。无呼吸或呼吸费力，心率＜100次／分，开始通气。

（三）心肺复苏

1．正压通气是新生儿CPR中最有效的抢救措施。初次通气有利于膨肺，获得足够的功能残气量。

辅助通气40～60次／分，合适的潮气量使胸廓起伏。吸气峰压一般20cmH2O左右，但需个体化，有的新生儿需要30～40cmH2O。PEEP可能有益。

1．氧合评估和给氧出生后数分钟内氧饱和度70％～80％，用皮肤有无发绀评价出生时氧合情况很不准确。最好使用新生儿专用指氧仪而不只是评估肤色确定氧合状态，用于有复苏可能、已给数次正压通气、持续发绀或需要吸氧者；通过将探头连接到右上肢，通常是手腕或掌内侧面，使用脉搏血氧饱和度评估是否需要吸氧。

复苏开始时吸入氧和空气的混合气体，如果没有混合氧，则从吸入空气开始。如果低浓度氧复苏90秒后心动过缓仍存在者，方将吸氧浓度增加至100％。

3．监测 一旦开始给氧或正压通气，需评估呼吸、心率、氧合程度。心率增加是复苏有效最敏感的指标。开始正压通气或吸氧后，进行评估时应同时评估3项临床特征：心率、呼吸速率和氧合状态。

4．胸外按压 充分通气、吸氧30秒后心率仍＜60次／分，即有胸外按压的指征，保留A-B-C复苏程序。双手大拇指按压法比二指按压更有效。胸外按压和通气不能同时进行，按压应保证胸廓完全回弹。按压-通气比为3：1，每分钟给予90次按压，30次通气，共120下操作，每下1／2秒。如果心搏骤停由心源性原因引起，可考虑更高的按压-通气比，如15：2。定期评估呼吸、心率、氧合，按压-通气直到自主心率≥60次／分。但要避免频繁中断按压。心脏病因导致的心搏骤停可从按压开始，并且使用较高的按压-通气比（如15：2）。

（四）高级生命支持（ACLS）

1．高级气道 气管插管适用于羊水混浊的无活力新生儿，球囊面罩通气无效者，需要胸外按压，先天性膈疝或极低体重者。≥2000g或34周者喉罩可维持有效通气。

2．药物 很少使用。如果吸纯氧、充分通气（通常气管插管）、胸外按压后心率仍＜60次／分，给予肾上腺素和（或）液体扩容。肾上腺素0.01～0.03mg／kg，静脉注射，建立静脉通路过程中可以考虑肾上腺素0.05～0.1mg／kg ETT，但安全性和有效性未知。所用浓度均为1：10000（0.1mg／ml）。

3．液体已知或怀疑有出血，心率对其他复苏手段无充足反应者，应考虑液体扩容。推荐使用等张晶体和血液10ml／kg，可以重复。早产儿补液不能太快。

（五）心肺复苏后治疗

生命体征稳定后仍有恶化风险。不推荐对呼吸抑制者使用纳洛酮，呼吸支持即可改善心率和氧合。低血糖加重缺血缺氧性脑损伤，但目标血糖值未知。复苏后可考虑静脉输糖。对孕周≥36周、中重度缺血缺氧性脑病者给予治疗性低体温33.5～34.5℃，出生后6小时内开始，持续72小时，之后缓慢复温至少超过4小时。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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