共识解读 | 沈锋教授解读《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识》

肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中恶性程度较高、治疗较困难、预后较差的一种类型，占原发性肝癌的10%-15%，仅次于肝细胞肝癌（简称肝癌）。

肝内胆管癌发病隐匿，首诊发现时多已晚期，缺乏有效治疗方法，部分早期行根治性切除术的患者预后亦远差于肝癌。虽然作为一种重要的癌症，但此前由于国内外对该癌种认识不够深入，TNM分期也在第6版更新后才将其与肝癌区分开来，肝内胆管癌很难像其他常见肿瘤一般拥有属于本癌种的特殊指南。

就在今年，由樊嘉院士等全国专家共同制定的《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识》的重磅发布，填补了《原发性肝癌诊疗指南》中肝内胆管癌的空缺。在8月27日的共识发布会上，肿瘤医学论坛特邀上海东方肝胆外科医院沈锋教授解读此版共识，以期推广更为规范和有效的诊疗，让更多肝内胆管癌患者受益。

特约专家

沈锋

海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）主任医师、教授、博士生导师。

在J Clin Oncol, JAMA Oncol，Gut，J Hepatol, Hepatology, Lancet Gastroenterol Hepatol，JAMA Surg, Ann Surg等刊物发表SCI论著270余篇；以第一完成人获国家科技进步二等奖，上海市科技进步一等奖 (两项)。

担任国际肝胆胰协会 (IHPBA) 理事、亚太肝胆胰协会 (A-PHPBA) 秘书长、亚太肝脏外科发展委员会 (APHAB)主席团副主席、中华医学会肝脏外科学组副组长、中国临床肿瘤协会 (CSCO) 肝癌专家委员会主委、胆道肿瘤专家委员会候任主委、全军肝胆外科专业委员会主委，以及《黄家驷外科学》第八版副主编。

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您所在团队建立了国际上首个肝内胆管癌个体化预后评分体系，用列线图作为个体化治疗决策工具，另外，还开展了依据不同病因设计不同的肝内胆管癌手术方案的研究，可以看出，您非常强调个体化诊疗。除了指南规范，为什么肝内胆管癌治疗还特别需要个体化？请分享一下您的体会。

个体化精准治疗目标的实现有赖于肿瘤标志物和分子分型的探索

个体化治疗是所有疾病治疗的方向，无论对于恶性肿瘤还是良性疾病，所谓精准治疗就是为了使治疗和特定患者的疾病对号入座。以往做的研究工作包括个体化的分期和个体化的治疗，为肝内胆管癌的外科治疗奠定了良好的基础，但其实距离精准治疗的目标还有很长的路要走。因为现阶段我们是依据分期来选择治疗，对此我们进行了分期的优化，但实际上对于恶性肿瘤来说，按照肿瘤的生物学特性来选择治疗是最为理想的，因此我们目前正在进行生物学特性的研究。

当然，依据肿瘤的生物学特性来指导治疗选择，是存在难度的，虽然biomarker包括肿瘤标志物以及分子分型很多，但能真正能够筛选出来指导治疗的很少，最近高强教授团队对于肝内胆管癌分子分型的多组学研究，也体现了机制研究的一个进步。未来在实现精准治疗这一目标的过程中，我们还需要在生物标志物和分子分型的实际应用方向上继续探索，相关在此版共识中亦有提及。

晚期肝内胆管癌的治疗存在诸多困难，目前相关指南和共识普遍强调早筛的重要性，但肝内胆管癌实现早期诊断也不简单，请您分享一下此版共识中对于早筛和早诊的推荐，并谈谈您的看法。

未来需着重关注和钻研针对肝内胆管癌的早筛和早诊方法

肝内胆管癌的早筛和早诊是一个重要的课题，但在过去这并不是一个受关注的领域。因此在此版共识中，我们对这部分内容作了相关介绍。但就目前来说，该领域的研究还不够深入，因此相关证据比较局限。

在过去，肝内胆管癌的早筛其实是笼统地归入原发性肝癌的早筛中的，所以往往先筛出早期肿瘤后在术中才发现是肝内胆管癌而不是肝细胞肝癌，这是既往临床实践的常态。而我们团队在国际上最早建立了专门针对肝内胆管癌而非所有原发性肝癌的早筛模型，去甄别哪些肝内胆管结石患者经过一段时间后可能会发展至肝内胆管癌，将这部分患者定义为高危人群。同时我们也通过肝细胞肝癌与肝内胆管癌的不同影像学进行鉴别，进而做出早期诊断。像这样的早筛和早诊方法是临床特别需要的，也是未来需要深入钻研的一个领域。另外由于肿瘤有异质性，个体患者的病因可能是不同的，要把所有肝内胆管癌的类型都覆盖到，还需要今后着重关注和努力，当然，本共识将这部分作为重要内容提出来，本身就是一个进步了。

肝内胆管癌病因的不同是否会对肝内胆管癌的发展及治疗产生影响？

肝内胆管癌的分子基础决定其治疗基础

不同病因导致的肝内胆管癌的治疗方式不同的，原因涉及基因突变和相关信号通路的问题。首先，无论是国内还是国外，长期炎症几乎是通过同一个通路发生癌变的。覆盖了胆管上皮细胞的肝内小胆管只要有慢性炎症，不管是由于解剖异常导致的，还是继发性感染导致的，包括结石继发和自身免疫性疾病继发，以及原发性肝内胆管癌的炎症，其癌变都会通过类似的通路。其次，对于不同病因的肝内胆管癌，治疗方式是有所不同的。例如在早期外科治疗方面，结石导致的切除范围要大一些，要更积极地进行淋巴结清扫，而乙肝导致的则相对要保守一点。在靶向治疗方面区别更为明显，因为不同病因导致的肝内胆管癌，其突变特征是不同的，小胆管型的以IDH1/2突变居多，而大胆管型的以KRAS、p53突变为主，而对于炎症性的通路来说，会用另外一套靶免联合治疗措施。因此我们可以说，肝内胆管癌的分子基础其实也决定了它的治疗基础。

本期审核专家：沈锋

编辑：杜燕旋

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