孙惠川教授谈“首部肝内胆管癌综合诊疗共识”：推广最优最新诊疗惠及患者，共识现存问题指引研究方向

肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中恶性程度较高、治疗较困难、预后较差的一种类型，占原发性肝癌的10%-15%，仅次于肝细胞肝癌（简称肝癌）。

肝内胆管癌发病隐匿，首诊发现时多已晚期，缺乏有效治疗方法，部分早期行根治性切除术的患者预后亦远差于肝癌。虽然作为一种重要的癌症，但此前由于国内外对该癌种认识不够深入，TNM分期也在第6版更新后才将其与肝癌区分开来，肝内胆管癌很难像其他常见肿瘤一般拥有属于本癌种的特殊指南。

就在今年，由樊嘉院士等全国专家共同制定的《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识》的重磅发布，填补了原发性肝癌诊疗指南中肝内胆管癌的空缺。在8月27日的共识发布会上，肿瘤医学论坛特邀复旦大学附属中山医院孙惠川教授解读此版共识，以期推广更为规范和有效的诊疗，让更多肝内胆管癌患者受益。

特约专家

孙惠川

教授 主任医师 博士 博士研究生导师

复旦大学肝癌研究所副所长、复旦大学附属中山医院肝脏外科副主任、中国抗癌协会肝癌专委会候任主任委员，青委会主任委员、中国微循环学会肝脏微循环专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移委员会常委、中国医师协会肝癌专业委员会常委、中国医师协会肝脏外科学组秘书、上海市肿瘤靶分子学会副主任委员、上海市优秀学术带头人、上海市领军人才、国家卫生健康委《原发性肝癌诊疗规范》2017、2019、《原发性肝癌诊疗指南》2022版撰写专家委员会秘书长。

科研领域研究成果集中于肝脏手术的安全性评估、肝癌转移复发的防治策略等方面。以第一作者或通讯作者发表在New Engl J Med,Nature,J Clin Oncol,Clin Cancer Res,Surgery等杂志发表SCI论文40篇。以第一完成人承担国家自然科学基金7项、“上海市优秀学术带头人计划”等研究计划。作为主要参与者，曾获国家科技进步一等奖、中华医学二等奖等。

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肝内胆管癌预后较差，即使得以手术，术后复发率也很高，术后复发者以肝切除术为主，辅以多学科治疗。请您分享一下此版共识对术后复发者开展多学科治疗的相关推荐。

复发后治疗可依据分子分型选择特定药物，化疗联合靶向、免疫治疗更为可及

少部分肝内胆管癌患者在首次诊断后有手术的可能，但与其他类型的原发性肝癌不同，肝内胆管癌复发率极高，甚至比肝细胞肝癌还高，由于以往缺乏有效的治疗手段，复发后治疗的探索效果有限。

得益于近几年来肝内胆管癌治疗的进步，一些新的治疗手段尽管长期疗效不甚清楚，但短期内取得了比以往治疗方式更好的效果。例如在复发后用上次手术标本做分子分型检查，一旦发现某些特定分子异常，即可针对突变使用特定药物。目前常用的针对FGFR突变的培米替尼、针对IDH1突变的艾福尼布以及针对HER2扩增的其他药物等都已经或即将进入临床，已有手术标本的患者在术后复发后就可以考虑使用这些针对性的分子靶向药物。

但前面提到的几种分子分型在全人群中突变比例非常低，所以在找不到这些特定分子分型时，就只能使用更广谱的治疗方式，包括化疗以及化疗联合靶向、免疫治疗。从短期来看，化疗联合靶向、免疫治疗与以往化疗相比，客观缓解率已经有了明显提升，以往单独化疗的客观缓解率仅约20%，而如今各研究报道的联合疗法结果在30-80%不等。术后复发的患者很少有符合再次手术条件的，除非是三四年后出现的复发才可考虑，对于大部分短期复发尤其出现淋巴结转移或肝外转移的患者，治疗还是首选全身治疗，如果由于经济限制等因素不允许分子分型检查的话，那么就推荐选择化疗联合靶向联合免疫，这种方案在我国的可及性是非常高的，通过国家集采，患者的经济负担大大减轻了，因此只要医生判断患者适合联合治疗就可以采取。

如今治疗手段越来越多，我们希望通过更加长期的观察，能够看到这些手段对于患者总生存改善的影响。

在共识发布会上您提到，在一些领域由于相关临床研究数量有限，达成共识颇为困难。在本共识撰写过程中是否存在有争议的观点？专家们如何解决意见不一致的问题？

争论的过程也是共识问题的过程，未来需推进多中心研究以寻找更优方案

肝内胆管癌领域的探索很多，但这些探索大多分别来自某一中心某一学者的经验总结，研究结果还没有在其他中心得到复制，因此研究结论只能代表少部分人的观点，比如有些治疗方式在其他中心疗效就不如该中心报道的那么明显，这就导致该结论可能不一定会被其他中心的研究者所认可。另外，仅从少数患者身上得到的结论，也不一定能普及推广到其他情况。

不同治疗理念、不同治疗流程，也许还有不同病因的患者的适用性情况，以及经济发展水平等等因素对整个治疗效果的影响是非常大的，而多中心研究的背景可能可以超越这些影响治疗结局的因素，让我们真正看到某一种治疗方式是不是能够给大多数的来自于不同中心的患者带来相同的结果。因此对于一些可能有价值的治疗方式，我们鼓励研究者尽量开展多中心的研究，这样可以在短时间内积累大量病例数，在大规模的样本基础上验证该治疗方式的优劣。

目前，多中心临床研究在肝内胆管癌领域还是比较缺乏的，因此对于各个尚未确定的问题存在很多争论也并不奇怪。共识的撰写过程中，我们不仅仅在已经获得的知识和经验层面达成共识，还在亟待解决的临床问题层面达成了共识。此版共识撰写过程中出现的争论，也是我们梳理问题的过程，通过商讨，我们共同列出了需要迫切解决的问题，达成共识之后，我们可以团结大家的力量、凝聚各种资源来解决这些问题，例如针对性地开展多中心临床试验以寻找更加有效的治疗方式，解决一个问题就能够把共识实实在在地向前推进一步，最后将一个个问题变成相应的解决方案，惠及广大患者。

近年来肝内胆管癌发病率高，此版诊疗共识的发布对改善肝内胆管癌患者生存以及治疗现状有何意义？未来肝内胆管癌防治的主要方针和方向是怎样的？

推广最优最新诊疗惠及更多患者，共识现存问题指引研究方向

很多肝内胆管癌患者在首诊都存在转移的情况，首诊转移的情况相比相同肿瘤大小的肝细胞肝癌发生率更高，淋巴结转移和肝外转移的几率也更高，导致很多患者失去手术机会。此版肝内胆管癌诊疗共识的发布的主要贡献有：

一、让最优的治疗手段和治疗顺序得以推广应用。虽然短期内5年生存率的统计数据可能不会明显提高，但最优治疗模式的推广可以让更多患者触及目前最优的治疗路径，进而可能得到目前最优的治疗结局。

二、让国际国内的最新研究成果和诊疗方式得以普及。如分子分型方面已经有很多相对成熟和标准的方法能够指导临床实践了，那么病理科就应该尽量对所有的肝内胆管癌患者做到分子分型，并匹配相应的新型治疗药物，让患者接受到最新的治疗方式，从宏观角度来讲，也能提高整个肝内胆管癌的治疗效果。

三、在本共识的制定过程中，问题的梳理也是很重要的。例如很多专家提出，转化治疗的模式是否应该如肝细胞肝癌那样开展探索？系统治疗与外科手术的结合是否能让中晚期患者获得根治机会？对于类似的探索尽管目前未有答案，但是通过共识的起草和撰写以及未来的解读和宣讲，可能可以逐步凝聚成一个对于这个问题的共识，然后我们再设计比较科学的研究方案再继续去探索，也许未来中晚期肝内胆管癌患者走向根治之路就有了新的解决方案。

本期审核专家：孙惠川

编辑：杜燕旋

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