王葵教授谈“首部肝内胆管癌综合诊疗共识”：系统治疗研究进展为外科根治带来新希望

肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中恶性程度较高、治疗较困难、预后较差的一种类型，占原发性肝癌的10%-15%，仅次于肝细胞癌（简称肝癌）。

肝内胆管癌发病隐匿，首诊发现时多已晚期，缺乏有效治疗方法，部分早期行根治性切除术的患者预后亦远差于肝癌。虽然作为一种重要的癌症，但此前由于国内外对该癌种认识不够深入，TNM分期也在第6版后才将其与肝癌区分开来，肝内胆管癌很难像其他常见肿瘤一般拥有属于本癌种的特殊指南。

就在今年，由樊嘉院士等全国专家共同制定的《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识》的重磅发布，填补了《原发性肝癌诊疗指南》中肝内胆管癌的空缺。在8月27日的共识发布会上，肿瘤医学论坛特邀上海东方肝胆外科医院王葵教授解读此版共识，以期推广更为规范和有效的诊疗，让更多肝内胆管癌患者受益。

特约专家

王葵

医学博士 教授 主任医师 博士生导师

海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科主任。中国抗癌协会肝癌专业委员会 常委，上海市医学会普外科专科分会委员兼秘书、肝脏外科学组组长，CSCO放射介入专委会 常委，上海市医师协会肿瘤科医师分会 委员，上海市医师协会普外科医师分会 委员，上海市抗癌协会肝胆肿瘤综合治疗委员会 委员，国际肝胆胰协会（IHPBA）学术委员会官方委员，国家癌症中心肝癌质控专家委员会委员。

主要研究方向为原发性肝癌的外科治疗、肝癌转移复发机制的研究和防治。擅长肝胆良、恶性疾病的诊治，特别是原发性肝癌的手术治疗、术后的综合治疗、肝硬化门脉高压症的手术治疗、肝癌术后复发的防治、转移性肝癌的外科治疗。

微信视频预览查看

此版共识中，主要有哪些研究进展给肝内胆管癌外科治疗带来了新的方向？

系统治疗研究进展为外科根治带来新希望

获益于内科药物治疗的进展，得以接受根治性切除手术的患者在范围和数量上有了一定程度的扩展，这对我们外科医生既是一个非常好的机遇，又是一个挑战。一方面，多学科团队使用一系列诊治手段，包括化疗、免疫、靶向，或化疗联合/序贯其他疗法，使得原发灶缩小、转移灶消失，使原本难以接受根治性手术的患者达到降期切除的效果。同时，对于术后患者我们也有了更多治疗的武器来防治复发和延长生存。另一方面，从长期生存获益的角度，系统治疗加手术的疗效是否就比直接进行晚期综合治疗的疗效好？这还需要我们开展更大规模的随机对照试验进行证实。

肝内胆管癌的新辅助和辅助治疗疗效如何？

新辅助能否获益有待探索，辅助治疗研究结果值得期待

就整个肝内胆管癌的诊疗来说，首先，肝内胆管癌是原发性肝癌中的一个特殊类型，既往其实肝内胆管癌和肝细胞癌二者是被混为一谈的，随着研究进展和诊疗手段的进步，我们对肝内胆管癌的认识进一步提高，现在把它单独列为一类原发性肝癌，对它进行相对准确的精细化的诊疗，这本身也是临床研究进展的结果。

新辅助治疗是来源于其他肿瘤的治疗策略。有赖于系统治疗的进步，在化疗、化疗联合靶向、联合免疫等综合治疗有效的情况下，新辅助治疗可以使原来可切除但直接开刀效果不好的部分病人，在进行新辅助治疗后手术并降低术后复发率。而肝内胆管癌患者是否能从新辅助治疗中获益，还是一个有待证实的课题，个人认为，目前的研究结果非常支持我们继续在肝内胆管癌的新辅助治疗领域展开探索。

在辅助治疗方面，目前共识推荐一项卡培他滨单药作为胆道肿瘤辅助治疗的大样本Ⅲ期临床研究的结果，其研究对象包括部分肝内胆管癌患者，我们临床对于肝内胆管癌也沿用此治疗方案。除了化疗以外其他的方案，比如说靶向、免疫的单药或联合方案，相关临床研究也正在开展，至于最终是否能够进一步降低术后复发，我们也非常期待这些研究结果的发布。

肝内胆管癌的病因较多，我国是肝炎大国，肝内胆管癌的发病率是否也与国外有所不同？此版针对我国肝内胆管癌的共识对于外科治疗方案的选择将起到哪些规范化管理作用？

不断加深认识，规范区分肝癌与ICC外科诊疗

肝内胆管癌的病因之一是乙肝，而我国乙肝患者基数较国外大，因此我国肝内胆管癌确实在病因上有中国特色。但与肝细胞癌在我国80%由乙肝肝硬化引起的不同，除了乙肝等病毒性肝病因素，引起我国肝内胆管癌较多的病因还有肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎，其他致病因素还包括肝吸虫、酒精性或非酒精性脂肪肝、职业毒物暴露等。泰国的肝内胆管癌发病率更高，他们主要病因是肝吸虫。因此总的来说，我国的肝内胆管癌的病因与国外有所不同，一部分是与历来的乙肝、肝硬化背景相关，另一部分则与肝胆管结石病、胆管炎、脂肪肝等等相关。认识到致病因素的不同，我们临床在筛选高危人群时目标就相对不同，从而力争早诊早治。

我们对于肝内胆管癌的认识也是逐渐加深的。肝内胆管癌原来只是被笼统地归类到原发性肝癌之中，国际上肿瘤的TNM分期自从第六版之后才将其与肝细胞肝癌分开，即从第七版开始才正式赋予肝内胆管癌独立的TNM分期。之前我们可能会把肝内胆管癌仅当肝癌（肝细胞癌）笼统地治疗，但现在我们认识到两者的致病因素、发病机制和治疗策略、结局均有明显差异，因此在诊疗时也需要尽量明确诊断，例如肝细胞癌不需要淋巴结清扫，而肝内胆管癌则推荐进行淋巴结清扫。

为了避免外科诊疗的不规范，我们此版共识对于肝内胆管癌的诊断和治疗方式如围手术期治疗、解剖性切除和切缘、淋巴结清扫以及肝移植等的推荐都与肝细胞肝癌的不同。就这一点而言，此版肝内胆管癌诊疗专家共识的发布对于广大的肝胆外科、肿瘤内科以及消化内科医生等对这个癌种更深刻的认识、选择更规范的治疗以及最终提高疾病诊断率和总体生存率，都是非常有意义的。

本期审核专家：王葵

编辑：杜燕旋

请关注，点在看