实例讲解│医保结算清单的诊断和编码填报流程

导读

医保结算清单填报的最根本依据是国家医保局和地方医保局下发的《医疗保障基金结算清单填写规范》。

医保结算清单是医疗机构向医保要钱的依据，及时、准确、完整地填报医保结算清单是DRG/DIP付费的关键环节。

医保结算清单有其专门的填报规范。然而，由于多年来病案首页已深入人心，我们在面对医保结算清单时很难不受到病案首页的影响。国家医保局技术指导组清单标准组焦建军组长在培训中多次强调“清单不是首页，清单源于首页，清单有别于首页”。不过，目前除了病案人员普遍接受这个观点外，其他相关人员为了避免这项工作落到自己手里大多仍然认为清单就是首页。

医保结算清单填报的最根本的依据是国家医保局和地方医保局下发的《医疗保障基金结算清单填写规范》，其中对诊断和手术操作编码的填报原则进行了规范性说明。由于二者直接决定了DRG/DIP分组，因此在医保结算清单的填报中至关重要。下面，我们通过一个实例分析一下如何准确填写医保结算清单中的诊断和手术操作编码。

案例

患者因急性髋部疼痛入院。患者自诉像平常一样从椅子上起来的时候突然感到左腿疼痛，然后摔倒在椅子上。患者有多年骨质疏松症和2型糖尿病病史。入院查X线显示股骨干下三分之一骨折，常规术前胸片显示少量肺不张和轻度胸腔积液。予石膏固定并监测血糖。医师记录为骨质疏松症引起的股骨自发性骨折。

1. 确定主要诊断

根据《医疗保障基金结算清单填写规范》，主要诊断是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

该患者因急性髋部疼痛入院，经诊治确定导致急性髋部疼痛的原因是股骨骨折。因此，主要诊断确定为骨质疏松症引起的股骨自发性骨折。

2. 确定其他诊断

根据《医疗保障基金结算清单填写规范》，其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

该患者糖尿病史多年，本次住院期间予监测血糖。因此，确定2型糖尿病为其他诊断；肺不张和胸腔积液仅为影像学报告，未做进一步评估或治疗，因此不能作为其他诊断。

3. 确定手术操作

根据《医疗保障基金结算清单填写规范》，石膏的固定、置换、去除无需填报。因此，该患者无需填报手术操作。

4. 确定编码

由于是医保清单的编码，所以编码员既要遵循医保清单的原则，又要遵循编码的原则。目前，国家医保局《医疗保障基金结算清单填写规范》未对编码员的权限作出规定，而在某些省市医保局下发的填写规范中有相关规定。比如，有些地区从《住院病案首页数据填写质量规范》中抄了一句“医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码人员可按分类规则编目“。编码员具体的职责和约束以当地规定为准。

关于ICD-10的编码原则，以第二卷《指导手册》为准。比如，对于诊断的细节和特异性，ICD编码原则要求将诊断充分细化从而编码至特异性最高的ICD类别。

接下来，我们在以上原则的指引下，开始查找“骨质疏松症引起的股骨自发性骨折”的编码。

第一步：确定主导词

由于骨质疏松症在英文中是一个单词，所以可以直接将“骨质疏松症”作为主导词。

第二步：在第三卷中查找编码

第三步：在第一卷中核对编码

至此，我们可以确定“骨质疏松症引起的股骨自发性骨折”的编码为M80.95。不过，目前编码库里未扩展M80.95，所以只能用M80.900骨质疏松伴有病理性骨折。

可能会遇到的几个问题：

1. 医生想体现骨折的部位

目前还无法实现。

2. 医生想在其他诊断中加上肺不张和胸腔积液

很难解决，这种问题以后也会长期存在，主要是因为中西方哲学的差异。《医疗保障基金结算清单填写规范》中关于其他诊断的标准源自西方。在西方人眼中，需要评估或治疗才能作为其他诊断，那么没有评估或治疗就不能作为其他诊断；而在我们眼中，需要评估或治疗才能作为其他诊断，那就评估或治疗一下。所以说，西方的标准拿过来面对中国的哲学，DRG的未来非常值得期待。

【责任编辑：苏夏】