​柑橘类果汁在预防肾结石疾病（KSD）中的作用

柑橘类果汁在预防肾结石疾病（KSD）中的作用：叙述性综述

Barghouthy Y, Somani BK. Role of Citrus Fruit Juices in Prevention of Kidney Stone Disease (KSD): A Narrative Review. Nutrients. 2021 Nov 17;13(11):4117. doi: 10.3390/nu13114117. PMID: 34836376; PMCID: PMC8625077.柑橘类果汁在预防肾结石疾病（KSD）中的作用：叙述性综述

探索柑橘类果汁（橙子，葡萄柚和柠檬水）与肾结石病（KSD）之间的关系。方法：使用Medline，EMBASE和Scopus数据库进行系统评价，与PRISMA清单一致，用于所有关于柑橘类果汁消费以及与尿石病的关系的英语，法语和西班牙语研究。感兴趣的主要结果是柑橘类果汁与KSD的关联。结果：13篇文章符合最终综述的纳入标准。三项大型流行病学研究发现，葡萄柚汁是结石形成的危险因素，而橙汁不会增加KSD的风险。十项小型前瞻性临床研究发现，橙子，葡萄柚和柠檬汁都增加了尿柠檬酸盐水平。只有橙汁和葡萄柚汁具有碱化作用，而柠檬汁通过提高尿柠檬酸盐水平具有保护作用，但它对尿液pH值缺乏显着的碱化作用。橙汁和葡萄柚汁显着增加了尿液草酸盐水平，而橙汁也具有高碳水化合物含量。结论：虽然橙汁似乎对结石形成起保护作用，但在流行病学研究中发现葡萄柚会增加KSD的风险，但在较小的临床研究中具有保护作用。柠檬汁的保护作用比橙汁小。在提出建议之前，需要更多数量和更准确的数据，并且需要考虑这些果汁中的高碳水化合物含量。

1. 引言

近几十年来，肾结石病（KSD）的患病率有所增加，影响了工业化国家约10-14%的人口。这一增长部分归因于上个世纪全球发生的饮食变化[1，2]。此外，结石类型的分布也受到饮食的影响。虽然草酸钙仍占结石的大部分，但尿酸结石的百分比已经上升，这主要是由于现代饮食中的糖含量较高以及代谢综合征（MetS）患者数量增加。EAU 和 AUA 指南提供了饮食建议，以避免结石形成和复发。因此，需要适度摄入盐、蛋白质、草酸盐、尿酸和钙，同时摄入必要的液体，以便每天至少产生2-2.5L尿液。柑橘类水果，包括橙子，葡萄柚和柠檬，以及由这些水果生产的果汁，是现代饮食的核心组成部分，随着最近的健康趋势越来越受欢迎。这些果汁的消耗可能会在几个方面影响肾结石的进化。一方面，保护作用包括液体摄入本身与果汁消耗，高柠檬酸盐含量以及对尿液pH值的碱化作用。另一方面，这些果汁中碳水化合物或糖含量高可能会增加KSD的风险。在本文中，我们将回顾现有的文献，评估柑橘类果汁消费与KSD之间的关系。在讨论中，我们将探讨柑橘类水果的不同成分及其对尿石形成的成石或保护作用。

2. 方法

2.1. 证据获取

2.1.1. 纳入标准

英语和法语研究探索橙子，葡萄柚和柠檬汁消费与肾结石病（KSD）之间的关系。

截至2021年1月发表的成人研究。

2.1.2. 排除标准

荟萃分析，系统综述，案例报告，社论和信件，评论和摘要。

2.2. 搜索策略和研究选择

使用PUBMED-MEDLINE，EMBASE和Scopus数据库进行了系统评价。系统评价和荟萃分析（PRISMA）声明的首选报告项目（图 1）在本次审查中遵循。该评价未按预期登记。使用的关键词如下：“橙子”，“柠檬”，“柠檬水”，“葡萄柚”，“柠檬酸”，“柠檬水”，“肾结石”，“尿结石”，“尿石”，“尿石”和“风险”。搜索词包括上述关键字的组合以及以下每个关键字：尿路结石、肾结石风险（例如，“橙色和肾结石”）。未设置时间段限制。两位评价员（YB，BS）独立鉴定了所有研究，任何差异均在相互协商一致的情况下得到解决。由于结局的异质性，进行了叙述性综合，而不是对数据的量化荟萃分析。

3. 结果

在通过初始数据库检索找到的1248篇文章中，对127篇摘要进行了审查，其中46篇全文文章被评估为合格，13篇文章符合纳入最终审查的标准（图 1).表 1总结了关于该主题的最相关研究。大型流行病学研究发现，葡萄柚是结石形成的危险因素，而橙汁并未增加KSD的风险。

更具体地说，Curhan等人发现，每天每消耗240毫升葡萄柚汁，大量男性人群结石的风险增加37%。虽然结果显示橙汁具有更强的保护作用，但其生物学意义不大[10]。在护士健康研究中，饮用葡萄柚汁形成结石的风险为44%[11]。在第三项包含3个大型队列的研究中，Ferraro等人显示橙汁对结石形成具有保护作用（风险降低12%;95%CI = 2%-21%），但该研究未显示先前证明的葡萄柚风险[12]。

小型前瞻性临床研究发现，橙汁、甜瓜汁、葡萄柚汁和柠檬汁可增加尿枸橼酸盐水平[13，14，15，16，17，18，19，20，21]。例如，Baia等人显示，摄入4小时后柠檬酸盐增加至0.35±0.15，而甜瓜组的肌酐为0.22±0.10 mg/mg肌酐为0.32，甜瓜组为0.32±0.17，橙组为0.14±0.09 mg/mg肌酐为0.29±0.21，石灰组为0.15±0.12 mg/mg肌酐基线为0.12 mg/mg。然而，只有橙汁、甜瓜汁和葡萄柚汁具有显著的碱化作用[13，15]。

橙汁增加尿草酸盐，不改变钙的排泄[17]。葡萄柚汁也显著提高了尿草酸盐水平[19]。一项研究显示，柠檬水不会增加尿枸橼酸盐，也不会增加pH值[22]。表 2总结了在审查的研究中摄入各种果汁后尿液参数的变化。

4. 讨论

复发性肾结石疾病的预防需要改变饮食和生活方式，同时对一些患者进行药物治疗[23]。预防的基石是充分补液、预防尿草酸盐和尿酸超负荷、调节尿液pH值以防止酸性尿以及避免尿柠檬酸盐水平低。在过去的几十年里，柑橘类果汁的消费变得越来越流行，因为它们的品牌是其他富含碳水化合物的软饮料的健康替代品，橙汁的推荐消费量为每天200毫升。此外，他们的消费也被推广为柠檬酸钾药物治疗的替代方案，由于治疗方案，这对许多患者提出了依从性挑战。在该评价中，3项大型流行病学研究[]显示，摄入葡萄柚汁和食用橙汁的保护作用增加了尿路结石形成的风险。在这些大型队列研究中没有评估柠檬水的消耗量。较小的前瞻性临床研究未显示葡萄柚汁的风险增加，并显示橙汁对泌尿参数的保护作用]，而柠檬汁的结果则为混合。

柑橘汁的作用，作用机制，研究之间的比较

为了澄清目的，术语柠檬汁和柠檬水可能令人困惑，并且在不同的研究中是可变的。在一项研究中，用重组的柠檬汁与自来水混合制备柠檬水，总体积为2：1[16]。3项研究显示，新鲜柠檬汁与水和甜味剂混合。在另外2项研究中，柠檬水是现成的，除水和果糖玉米糖浆外，还含有柠檬汁浓缩物。柑橘类果汁以多种方式发挥其潜在的保护作用。第一个也是最明显的一个是，在食用柑橘汁的同时，有益地增加了液体摄入.第二个是柑橘类果汁中的柠檬酸盐含量，这是尿路结石形成的最强抑制剂之一。柠檬酸来源于柑橘汁，是一种三羧酸，主要以柠檬酸盐的形式存在，生理性血液pH值（7.4）。柠檬酸盐既是柠檬酸（Krebs）循环的内源性副产品，也是饮食中吸收的营养素。柠檬酸盐在肝脏中代谢为碳酸氢盐，其包含的碱负荷可减少枸橼酸盐的肾脏重吸收，从而允许更多的柠檬酸盐随后在尿液中排泄。在尿液中，柠檬酸盐抑制草酸钙晶体的自发成核和团聚。鉴于许多KSD患者患有低枸橼尿，枸橼酸盐在尿液中的这种作用尤为重要。其重要病因包括肾小管性酸中毒、尿路感染和肠病，除了使用某些药物（如乙酰唑胺和噻嗪类药物）外，还会导致代谢性酸中毒，从而消耗体内枸橼酸盐储存。

在某些尿路结石中，高尿钙水平是结石形成的主要危险因素。这些主要包括草酸钙脱水结石II类，根据Daudon的分类[33]和磷酸钙结石。柠檬酸盐通过螯合Ca在降低尿钙水平方面起着至关重要的作用+2通过形成柠檬酸盐-钙复合物的离子，在生理性尿液pH值下更易溶于尿液]。尽管所有柑橘类水果都是柠檬酸盐的特别丰富的来源，但其对尿结石形成的保护作用的差异可能是由于每种水果中柠檬酸盐含量不同[35，36]。此外，这些水果中的柠檬酸盐含量不会自动转化为尿柠檬酸盐的预期升高。例如，Odvina证明，尽管橙汁和柠檬汁的柠檬酸盐含量相当，但与柠檬水相比，橙汁的摄入量显著高于枸橼酸盐排泄]。柑橘汁保护作用的另一个因素是对尿液pH值的碱化作用，其对草酸钙和尿酸结石的形成起着特别重要的作用[13]。柑橘汁根据定义是酸性的;然而，它们对病原体具有酸化作用，对尿液具有碱化作用[16，28，30]。这种碱化作用被认为部分起源于体内柠檬酸盐的代谢，在此过程中碳酸氢盐分子的产生以及尿液中碳酸氢盐负荷的过滤。例如，尿酸结石主要受低利尿、高尿酸尿以及最后但并非最不重要的尿 pH 值的影响，这些情况会导致全身性酸中毒。这些情况多种多样，包括动物蛋白的大量摄入、慢性腹泻或泻药滥用，这些都会导致胃肠道碱丢失和代谢综合征，包括肥胖和糖尿病[37]。反过来，酸性尿pH值有利于尿液中相对不溶性尿酸盐晶体的形成[33]。因此，柠檬酸盐对尿液的碱化作用在防止尿酸结石形成方面起着至关重要的作用。柠檬酸盐甚至用于尿酸结石的药物溶解治疗，使某些患者能够完全消退结石，避免手术切除结石[38]。尿液碱化的另一种机制是同时摄入钾和食用柑橘类果汁。这种钾负荷增加了钾（K）离子的管状分泌，以换取钠（Na）离子，而不是质子（H）离子的分泌。与分泌的碳酸氢盐一起，这两种机制有助于尿液碱化[39]。然而，这种碱化作用在不同的柑橘汁之间是可变的，主要是由于柠檬酸盐和钾水平的差异，以及伴随阳离子类型及其含量的重要性。例如，与柠檬相比，橙汁具有最高的碱化效果，并且摄入柠檬汁不会显着改变尿液的pH值[15]。其他研究表明，这也是由于橙柠檬酸盐与钾离子复合，而柠檬中的柠檬酸盐与质子（H）离子复合，从而中和了柠檬酸盐摄入产生的碱负荷和肝脏中碳酸氢盐的转化[13，18]。此外，橙汁导致尿液中铵的分泌低于柠檬汁，导致净酸分泌的差异[15]。必须小心，因为碱化作用具有促进磷酸钙结石形成的潜在理论风险，但这仅在柑橘汁大量消费的罕见情况下才能看到。

最后，泌尿外科指南中普遍认为，从水果和蔬菜中大量摄入膳食纤维可降低肾结石的风险[40]。此外，最近在英国进行的一项基于人群的前瞻性队列研究中也证明了这一点，其中纤维摄入是防止结石形成的保护因素之一[41]。柑橘类水果中的纤维含量也可能有助于它们的保护作用。由于所有这些对尿石风险参数的积极影响，人们会期望柑橘类水果对结石形成有明确的保护作用，尽管这并不总是发生。可能的解释是，并非所有柑橘汁都具有相同的尿液碱化作用，如上所述[15，18]。其次，柑橘类水果也携带可变的钾、钙和草酸盐负荷，这可能会抵消尿枸橼酸盐和尿碱化增加的积极影响[16]。Wabner和Pak表明，橙汁增加了尿草酸盐，并没有减少钙的排泄。为了进行比较，他们表明柠檬酸钾在不改变尿草酸盐的情况下降低了尿钙。因此，橙汁不具有与柠檬酸钾相同的降低草酸钙尿饱和度的能力[17]。葡萄柚汁也显着增加了尿液中的草酸盐水平。然而，这与草酸钙、磷酸钙或尿酸超饱和度风险增加无关，可能是由于尿柠檬酸盐水平升高的平衡作用[19]。Hönow等人评估了葡萄柚汁，并与橙汁相比比较了葡萄柚汁对泌尿参数的影响，并得出结论，葡萄柚汁中没有成分导致结石形成的风险增加[14]。在这项研究中，BONN风险指数（BRI）用于评估摄入葡萄柚，橙汁和苹果汁后的结晶风险。发现BRI在摄入1升果汁后显着降低。这主要归因于尿柠檬酸盐和尿液pH值的增加。CaOx结晶风险增加也反映在其他研究中。一个重要因素，在很大程度上被低估，是柑橘类果汁的高糖含量。橙汁携带高负荷的葡萄糖和果糖，估计每杯碳水化合物的含量在21g（柠檬水中）至26g（橙汁中）之间[9]。这种高糖含量可导致高钙尿症，此外还会长期促进胰岛素抵抗[42，43]。这在评估柠檬水时也很重要，因为在许多研究中，柠檬水是用添加糖或人工甜味剂制备的。上述因素相结合有助于了解柑橘类果汁对泌尿因素的影响。他们还强调了不同研究之间关于不同柑橘类水果对结石形成的保护作用的结果混合的原因。

优势，局限和未来研究的领域

我们的系统综述评估了柑橘类水果在开发KSD中的作用，并根据PRISMA清单完成，总结了有关该主题的数据。它还概述了与之相关的结果和病理生理学。然而，纳入研究的异质性不允许进行正式的meta分析。一方面，大型流行病学研究受到选择和召回偏倚的影响。相反，前瞻性临床研究仅包括对少数健康志愿者或结石形成患者的短期干预，而没有对照组。这些不同的人群（结石形成者与健康志愿者）可能也在其泌尿危险因素和柠檬酸盐代谢方面具有不同的基线特征。此外，所评价的研究缺乏消费方案的统一性，这可以解释小型前瞻性研究和大型队列研究之间的不同结果。在得出任何明确的结论之前，需要进行更大规模的研究，包括明确的方案，匹配的对照，明确的柑橘汁消费方案和更长的随访时间。

5. 结论

橙汁似乎对结石形成起着保护作用，但需要考虑高糖含量。在流行病学研究中发现葡萄柚会增加KSD的风险;然而，较小的临床研究发现对结石形成具有保护作用。柠檬汁通过提高尿液柠檬酸盐水平具有保护作用，但对尿液pH值缺乏显着的碱化作用。虽然柑橘类果汁通常具有保护作用，但需要进行具有更多临床数据的更大规模研究，以更好地了解柑橘类果汁对结石形成的尿液危险因素的影响。

打赏