​坦索罗辛辅助治疗肾结石体外冲击波碎石术后无结石率的疗效：

Efficacy of Adjuvant Tamsulosin for Improving the Stone-Free Rate after Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in Renal Stones: A Randomized Controlled Trial

Maldonado-Valadez RE, Valdez-Vargas AD, Alvarez JA, Rodea-Montero ER. Efficacy of Adjuvant Tamsulosin for Improving the Stone-Free Rate after Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in Renal Stones: A Randomized Controlled Trial. Int J Clin Pract. 2022 Jan 31;2022:3757588. doi: 10.1155/2022/3757588. PMID: 35685573; PMCID: PMC9159172.

坦索罗辛辅助治疗肾结石体外冲击波碎石术后无结石率的疗效：一项随机对照试验

体外冲击波碎石术 （ESWL） 是尿石症的有效治疗方法。坦索罗辛能够引起扩张并促进结石的迁移。本研究的目的是评估坦索罗辛辅助治疗在单次ESWL治疗肾结石后改善无结石率的疗效。方法 这是一项随机、非安慰剂对照研究，样本为 60 名成人，其中单个不透射线肾结石直径为 5-20 mm。在ESWL会议之后，患者被分成两组。对照组根据需要接受口服双氯芬酸（75 mg / 12 h）的镇痛标准治疗。坦索罗辛组接受镇痛加口服坦索罗辛（0.4 mg/d）的标准治疗，为期8周。在两组中，在ESWL后八周使用CT扫描确定无结石状态。本研究方案注册了 ClinicalTrials.gov 标识符：NCT04819828.结果 只有57名患者完成了这项研究（28名坦索罗辛和29名对照）。总体而言，石材的平均直径为11.42±4.52毫米。坦索罗辛组的无结石率为50.88%（57例中的29例），坦索罗辛组为53.57%（28例中的15例），对照组为48.27%（29例中的14例）（p = 0.680）。坦索罗辛组实现无结石状态的估计相对风险为 1.11 （95% CI 0.67–1.9）。在用坦索罗辛进行 ESWL 辅助治疗 8 周后，达到单例无肾结石状态的患者所需的治疗人数估计为 19 例。结论 我们的研究结果表明，坦索罗辛作为单次ESWL疗程后的辅助治疗具有良好的耐受性和安全性，但它不会增加直径为5-20mm的单不透射线肾结石的患者的无结石率。我们的结果可能支持在直径为11-20 mm的单一不透射线肾结石患者中使用坦索罗辛和ESWL，基于明显的较高结石率和低并发症发生率。

1. 引言

尿石症是全世界常见的健康问题[1]，在生命某个阶段影响∼10%的人口[2]。在美国，约5%的女性和12%的男性均有感染，并且有人提示发病率正在增加[3]。由于其疗效和低发病率，体外冲击波碎石术（ESWL）是直径小于20mm的肾结石的有效治疗方法[4]。该疗法的目标是实现结石的充分碎片化，从而允许自发排出碎片，并最终实现无结石状态，这并不总是可能的[5]。输尿管中存在肾上腺素能受体提示交感神经系统参与其蠕动活动[6，7]。还表明，α1肾上腺素能拮抗剂药物（如坦索罗辛）能够抑制基底张力和输尿管蠕动，引起扩张并促进结石的迁移[8]。一些作者报告了这类药物对自发性结石排出术的疗效[9，10]，但没有确凿的证据表明，在ESWL治疗结石清除后，坦索罗辛的辅助作用甚至更少。本研究的目的是评估坦索罗辛辅助治疗在单次ESWL治疗不透射线肾结石后改善无结石率的疗效。

2. 材料和方法

患者 所有参与者都是墨西哥裔西班牙裔，并在2010年1月至2016年6月期间从位于瓜纳华托州莱昂市的墨西哥高专科地区巴乔医院（HRAEB）三级护理的三级护理巴乔医院（HRAEB）泌尿科连续招募。在筛查阶段，共招募了362名患者（男性和女性≥18岁），其中单个不透射线肾结石直径为5-20 mm，在腹部计算机断层扫描（CT）上可见。其中，根据研究标准，293人被排除在外，9人拒绝参加。其余60例患者入组，随机分为两组：30例为对照组，30例为坦索罗辛组。排除标准是较低的花萼结石;自发结石通过史;以前失败的ESWL;用α肾上腺素能拮抗剂，钙通道抑制剂或类固醇治疗;严重肥胖（BMI≥40）;怀孕;血清肌酐≥2毫克/分升;肾动脉瘤和/或腹主动脉瘤;输尿管支架的存在;解剖学异常或先前的上尿路手术;骨畸形;尿路感染的存在;凝血障碍;或高血压控制不佳。

3. 方法

本研究方案注册了 ClinicalTrials.gov 标识符：NCT04819828.所有方法均按照相关指南和法规进行。我们进行了一项随机，非placebo对照研究，样本为60名成人（男性和女性≥18岁）。从患者的临床记录中获得有关年龄，血清肌酐，细胞血细胞计数，凝血试验和尿培养的数据，并且在女性的情况下包括妊娠试验的结果。在用ESWL治疗之前，使用腹部X线摄影检查，评估肾脏，输尿管和膀胱（KUB）并伴有腹部CT，确定直径为5-20 mm的单发性肾结石的诊断和肾结石的特征，例如其侧向性（左/右），位置（肾盂，上卡尺或中口糠）和直径（mm）。ESWL会议是在门诊基础上进行的，使用西门子Lithostar Modularis lithotripter（西门子，埃尔兰根，德国）使用电磁能并通过透视监控。所有患者均接受丙泊酚（1 mg/kg体重）、咪达唑仑（50 μg/kg体重）和芬太尼（1 μg/kg体重）的全身麻醉。该会议在达到最多4，000次电击后完成，或者如果完全，则观察到肾结石碎片化。在ESWL会议结束时，使用随机数表将患者分为两组（对照组和坦索罗辛组）。出院后，所有患者被指示每天至少喝2升水。对照组根据需要接受口服双氯芬酸（75 mg / 12 h）的镇痛标准治疗。坦索罗辛组接受镇痛加口服坦索罗辛（0.4 mg/d）的标准治疗，为期8周。患者在治疗的第一个月每两周进行一次随访，并在第二个月末进行最后一次随访。在每次访问期间，都采取生命体征，进行体格检查，并监测可能的不良反应;此外，在2周和4周时拍摄KUB的X线平片，以评估与残留片段相关的可能并发症[11-13]，并在ESWL后8周进行腹部CT扫描以确定无结石状态。

在两组中，根据欧洲泌尿外科协会工作组小组在2010年尿石症指南中的建议，存在无残留结石（直径≤4mm）以及没有其他程序来解决急性有症状尿路梗阻事件，ESWL治疗和治疗（无结石状态）的疗效是根据无残留结石（直径≥5 mm）、无症状残留结石碎片（直径≤4mm）以及无其他程序来解决急性有症状尿路梗阻事件来确定的[].结果由泌尿科医生确定，他不知道患者被分配到哪个治疗组。

3.1. 样本大小

在本研究中，根据文献报道的ESWL后无结石率的发生率约为60%（0.60），以及与坦索罗辛辅助治疗的预期差异约为30%（0.90）[11，15]，α水平为0.05，β水平为0.20（效力80%）的预期差异以及单侧假设进行。每组共需要25名患者，但由于随访期间可能丢失，每组包括30名患者。

统计分析

使用R统计软件分析数据[16]。根据患者的临床特征确定描述性统计量，按分配的治疗（对照组和坦索罗辛组）分组，并根据变量类型使用Mann-Whitney U检验或卡方检验进行比较。通过计算相对风险和需要治疗的人数来评估 ESWL 治疗与坦索罗辛辅助治疗与无结石率之间的关联强度。在所有情况下，alpha = 0.05被认为是显着的。

4. 结果

共招募60例直径在5~20 mm之间的单不透射线肾结石的成年患者（20~76岁男女），随机分为两组：30例为对照组，30例为坦索罗辛组。在随访期间，对坦索罗辛组一名出现以症状性低血压为特征的不良反应的患者暂停治疗（1/30;3.33%）。此外，坦索罗辛组的一名患者（30人中有1人;3.33%）和对照组一名患者（30人中有1人;3.33%）停止随访。在坦索罗辛组的随访结束时，六名患者报告了非严重的不良反应：四名患者报告头晕或恶心（30例中有4例;13.33%），两名男性患者报告射精障碍（30例中有2例;6.67%）。患者在不同研究阶段的进展详见图 1.

最终分析包括30名女性和27名男性。所有患者年龄的平均±标准差为44.02±12.79岁（范围20-76岁）。两组的临床特征见表 1.根据组间比较，各组的年龄和按性别划分的患者比例似乎相似（p = 0.080和p = 0.230）。肾结石侧向性（p = 0.881）、肾结石位置（p = 0.836）或结石大小（p = 0.591）无显著差异。关于ESWL会议，没有证据表明各组在治疗持续时间，冲击次数或所需总能量方面存在差异（p = 0.941，p = 0.864和p = 0.518）。所有这些结果表明，这些组在临床特征方面是同质的。

除非另有说明，否则值以平均值（标准差）给出。a曼恩-惠特尼U测试。b卡方检验。

在ESWL会议期间没有并发症;然而，按组进行随访期间的并发症和其他程序显示在表 2.有4例因残留结石引起的有症状的输尿管梗阻事件（4/57;7.01%）：2例为对照组（2/29;6.90%），2例为坦索罗辛组（2/28;7.14%）（p = 0.971）。关于用于解决梗阻性尿路病的其他程序，没有显着差异（p = 0.971）。在对照组中，一名患者需要双J支架，另一名患者需要第二次ESWL疗程。在坦索罗辛组中，两位患者均接受了激光内石剥离术。

表 2 随访期间的并发症和附加程序

对照组 （n = 29）

坦索罗辛组（n = 28）

组间比较

总体而言，宝石尺寸的平均±标准偏差为直径11.42±4.52毫米（范围5-20毫米）。各组间结石大小无显著差异（p = 0.591）。关于无结石率，总体为50.88%（57中的29），坦索罗辛组为53.57%（28中的15），对照组为48.27%（29中的14）（p = 0.680）;两组间无结石率无统计学意义差异。坦索罗辛组实现无结石状态的估计相对风险为 1.11 （95% CI 0.67–1.9）。在用坦索罗辛进行 ESWL 辅助治疗 8 周后，达到单例无肾结石状态的患者所需的治疗人数估计为 19 例。此外，我们鉴定出29块直径在11至20毫米之间的石头;在这种情况下，坦索罗辛组的无结石率为57.14%（14个中的8个），对照组为33.33%（15个中的5个）（p = 0.198）。坦索罗辛组在肾结石直径为11-20 mm的患者中具有明显但无结石率没有显着高的水平。

5. 讨论

坦索罗辛在 ESWL 治疗单例肾结石清除方面的辅助疗效存在争议。表 3详细介绍了纳入该主题综述的各种随机研究的临床特征和结果。与我们的研究一样，坦索罗辛组0.4mg/天的研究剂量是所有这些研究的共同点，方法学差异主要体现在研究持续时间，结石位置，结石直径大小（mm）以及用于残留碎片评估的各种方法上。

ESWL：体外冲击波碎石术;SFR：无结石率;KUB：肾脏、输尿管和膀胱。

在本随机非安慰剂对照研究中，结果未显示坦索罗辛治疗患者与对照组患者在单次ESWL疗程后无结石率有显着差异（53.57% vs. 48.27%;对于单一肾结石（位于肾盂、上卡糠或中卡尺）且结石直径在 5 至 20 （mm） 之间的患者，p = 0.680）超过 8 周。我们观察到的结果与De Nunzio等人描述的结果相似[17]，他们发现坦索罗辛组为58%的无结石率，西洛多辛组为47%，对照组为55%，在单次ESWL疗程后21天内治疗的患者之间没有统计学上显着差异（p = 0.399）。在一致性方面，Ahmed等人[18]在长达12周的研究中也没有发现坦索罗辛组和对照组患者之间的无结石率有显着差异（分别为78%和69%，p = 0.108）。与我们的研究中描述的相同，他们将患者分为两类（结石大小≤10 mm和结石大小>10 mm），他们还发现大小无结石率没有差异，这与我们的结果相匹配。我们应该注意到，Zaytoun等人报告的无石率[19]高于我们结果中的无石率。在一项为期12周的研究中，他们描述了坦索罗辛组的无结石率为92%，多沙唑嗪组为90%，标准治疗组为84%。与我们的研究类似，这些差异没有达到统计学意义;游离结石率的较高值可以通过多次ESWL疗程（平均每例患者2.07次）来解释。Falahatkar等人进行的一项安慰剂对照研究[20]报告，在一项为期30天的研究中，坦索罗辛组和安慰剂组患者的无结石率分别为71.4%和60.5%，这一差异没有统计学意义。它们具有比我们研究中更高的无石价值。他们只应用了一次ESWL疗程来治疗肾结石，但他们也包括输尿管结石患者。与我们的研究结果相反，其他作者发现，在接受坦索罗辛作为单次ESWL治疗单次肾结石的佐剂治疗的患者中，无结石率有统计学意义的改善。Gravina等人的结果[11]确定了坦索罗辛组和对照组之间治疗成功的显着差异（78.5%对60%;p = 0.037）在一项具有单次ESWL疗程且治疗期为12周的研究中。当作者按结石大小分层时，仅在直径大于10mm的结石患者中观察到无结石率的显着差异（坦索罗辛组为81%，对照组为55%，p = 0.009）。我们的研究在两组中的无结石率都低于本研究。对此的解释可能是，他们的研究通过肾脏超声，KUB平片X射线和/或排泄性尿路造影分析了ESWL后残留结石的存在。这与我们的研究形成鲜明对比，其中进行了CT扫描，这种方法被认为在检测小残留片段时更敏感。这可能是我们研究中描述的无结石率较低的原因。Naja等人报告了类似的结果[21]，他们在分析单次ESWL疗程后三周的治疗结果时，描述了有利于坦索罗辛组无结石率的统计学显着差异（52.9%坦索罗辛与30.8%对照，p = 0.016）。然而，当他们在三个月时评估总体成功率时，没有统计学上的显着差异（94.1%坦索罗辛与84.6%对照，p = 0.14）。在这项研究的三个月中，进行了多次ESWL会议（每位患者1至4次）。这项研究还用KUB X线平片和有时用超声波评估了残留结石的存在，这些事实可以解释两组的高无结石率。Hussein等人的研究[13]报道，坦索罗辛组在4周结束时通过KUB X线平片和超声评估的全球无结石率为73%，而对照组为55%（p = 0.008），但肾结石的大小受位置限制（盆腔结石为<25 mm， <上花萼和中萼石为 15 mm，下花萼结石为 <10 mm，具有良好的花萼解剖结构）。这些事实显然影响了他们的有利结果。同样，Bhagat等人的结果[15]显示无结石率存在显着差异（96.6%坦索罗辛与79.3%对照;p = 0.040）;对于较大的结石（11至24 mm），差异仍然显着，但对于小结石（6至10 mm）则不然，并且作者没有明确说明用于评估研究结束时残留碎片存在的方法。在另一项安慰剂对照研究中，Vicentini等人[12]在一项为期30天的研究中发现，在单次ESWL治疗后，坦索罗辛治疗存在显着差异，但仅适用于较大的结石（10-20mm），坦索罗辛组的无结石率为62%，安慰剂组为26%（p = 0.024）。我们的结果显示了一个明显的趋势，尽管没有统计学意义（p = 0.198），有利于坦索罗辛组在较大结石（直径11-20毫米）的无结石率中，这些结果与最后两个引用的安慰剂对照研究的结果一致。如果我们纳入更多结石较大的患者，我们的发现可能已经达到统计学意义。

在我们的研究中，坦索罗辛治疗通常耐受性良好。六名患者（20%）报告了非严重不良反应：四名报告头晕或恶心（13.33%），两名男性患者报告射精障碍（6.67%），但只有一名患者（3.33%）由于有症状的体位性低血压而需要暂停治疗。这些发现与其他作者[11，13，15，21]一致，他们描述了类似的低不良事件发生率。他们最常描述的不良事件是恶心，低血压，射精障碍和腹泻。相比之下，Zaytoun等人[19]发现坦索罗辛的不良反应率较高（32%），主要是头晕，恶心，头痛，呕吐和射精障碍。这些差异可能与治疗期（12周）比我们研究（8周）更长有关。关于并发症，我们的患者在单次ESWL手术中没有经历过并发症。然而，在随访期间，四名患者（7.01%）由于残留结石而出现急性尿路梗阻事件，需要辅助手术来解决梗阻。我们没有发现研究组之间并发症的任何差异（p = 0.971）。这些并发症发生率与其他作者报告的并发症发生率没有差异[18，19]。然而，其他研究报告了不同的并发症发生率值。De Nunzio等人[17]报告说，20%（60例中有12例）的患者有并发症;其中11人出现急性疼痛，只需要镇痛治疗，一名患者接受了额外的手术（输尿管镜检查）。作者报告了有利于坦索罗辛组的并发症发生率的统计学显着差异（p = 0.008）。此外，Bhagat等人[15]描述了18名患者（31%）输尿管中存在残留结石的情况，但安慰剂组（3.4%）中只有两名患者需要干预。同样，Vicentini等人[12]报告了29.9%的患者的并发症：坦索罗辛组为13.2%，硝苯地平组为11.4%，安慰剂组为5.3%。然而，只有两名患者（1.8%）需要侵入性手术。重要的是要强调，随访期间所有描述的并发症似乎都与坦索罗辛的使用无关，在治疗单一肾结石患者时应考虑到这一点。这项研究有一定的局限性。首先，研究结果基于一项单中心研究，其中少数患者（n = 60）具有直径为5-20mm的单不透射线肾结石，因此，应谨慎进行解释。如果有更多的患者，可以观察到坦索罗辛明显更有效。其次，一些批评者可能会认为这项研究缺乏安慰剂组。然而，对照组（标准治疗）和坦索罗辛组的同质性允许有效的组间比较。最后，可以更全面地控制患者的结石大小，位置和营养状况（BMI）等混杂因素。然而，该研究的优势包括其前瞻性对照随机设计，以及纳入由训练有素的泌尿科医生盲目进行的CT扫描评估（在ESWL后八周），以精确确定每位患者的无结石状态。

6. 结论

我们的研究结果表明，坦索罗辛作为单次ESWL疗程后的辅助治疗具有良好的耐受性和安全性，但它不会增加直径为5-20mm的单不透射线肾结石的患者的无结石率。我们的结果可能支持在直径为11-20 mm的单一不透射线肾结石患者中使用坦索罗辛和ESWL，基于明显的较高结石率和低并发症发生率。此外，评估坦索罗辛疗效和安全性的多中心、高质量、随机和安慰剂对照试验是必要的，因为它们的使用仍然存在争议。

打赏