病例分享丨一例气管内肿瘤患者行气管支架植入术的麻醉管理

本文由“麻醉课堂"授权转载

病史简介  

主诉：患者，男，81岁，60kg，因“声嘶5月余，间断咯血1月”入院；

现病史：患者5月前无明显诱因下出现声嘶，进行性加重，无吞咽困难。至当地医院行CT检查示纵膈淋巴结肿大，未予特殊治疗。1月前咳嗽后出现咳血，呈鲜红色，量中等，查颈部CT示：上纵膈肿块增大、心脏彩超：EF34%，予以抗感染、雾化、利尿、改善心功能后好转出院。近一月来憋喘加重，夜间端坐呼吸，痰中带血丝，急诊入院：急查心脏彩超：EF45%，胸部CT示：胸廓入口平面纵膈占位，包绕食管血管，突入气管（肿瘤性病变），为求进一步治疗入呼吸科监护室。

既往史：冠心病史10余年，植入2枚支架，口服阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他定；15年前右腿骨折手术史。

查体：T 36.3℃，HR 75次/分，BP 139/64mmHg，R19次/分，两肺呼吸音粗，散在哮鸣音。

辅助检查：

心电图：异常Q波，T波倒置，QT间期延长；

甲状腺彩超（2022-06-22）：甲状腺弥漫性病变，甲状腺左侧叶低回声结节，双侧颈部多发淋巴结声像；

胸部CT+气管三维（2022-07-07）：左侧颈根部、胸廓入口平面纵膈占位，相应层面气管受累、管腔狭窄，病变与邻近食管、血管分界不清，部分包绕，（肿瘤性病变？转移淋巴瘤？）。

术前诊断：心力衰竭，纵膈肿物，肺炎，大气管狭窄，电解质紊乱（低钠血症），冠心病。

诊疗过程：入院后完善胸部CT及气管三维CT等检查，给予抗炎、雾化吸痰、改善心功能等治疗。

气管镜检查（2022-07-08）示：左侧声带麻痹，右侧声带外展受限，声门下2.5cm起黏膜弥漫增厚隆起，呈浸润性改变，触之易出血，管腔狭窄，狭窄长度约5cm。于病变处粘膜活检送病理，病理为鳞癌。

辅助检查变化

多学科MDT：风险大，气管切开或者支架植入均为保守性方案，积极治疗原发病，改善症状，纠正内环境。

07-12：转至肿瘤内科治疗，继续抗感染，雾化，纠正低蛋白血症，改善全身情况等，经介入、消化、呼吸科会诊，充分与家属沟通后，拟07-25在气管镜室行纤支镜检查+气管支架植入术。

麻醉过程   

01   麻醉前评估

体格检查：神清，合作，呼吸稍急促，约22次/分，需床头抬高30°。张口度，甲颏间距，头颈活动度正常，Mallampati气道分级II级；ASA：IV级。

心肺功能评估：

患者高龄、冠心病心脏支架植入术后；

心电图：异常Q波，T波倒置，QT间期延长；心脏彩超：EF45%,左室舒张末容积55mm，左室室壁运动减低。肌钙蛋白及脑钠肽仍较高，入院时处于心衰,经住院调理目前处于代偿状态；

血气分析：PO2:70-115mmHg，PCO2:37-40mmHg。

与呼吸内科医生沟通，结合患者胸部CT及气管三维CT，建议先在适当镇静+表麻下行纤支镜检查，再次明确声带麻痹、肿瘤位置及气管狭窄程度。

02   麻醉过程

10:30 患者入纤支镜室，心电监护：HR：76次/分，BP：168/62mmHg；开放上肢外周静脉，行桡动脉穿刺进行持续动脉血压监测，血压165/46mmHg，吸空气时SpO2 91%，面罩吸氧后可升至95%。

10:55  将患者头高脚低位，面罩预充氧增加氧储备，先给予少量镇静药物右美托咪定20ug，地米5mg，依托咪酯12mg，芬太尼0.02mg。

二次气道评估：托下颌手控通气良好，无明显气道梗阻，随后给予芬太尼0.03mg，瑞芬太尼50ug，顺式阿曲库铵3mg，行静脉快速诱导。

插管选择：置入3号喉罩，接麻醉机辅助通气，连接Y形连接管，通气良好，气道压15cmH2O，PETCO2波形正常。

麻醉维持: 静脉泵注丙泊酚3mg/kg/h、瑞芬太尼0.2ug/kg/min，术中呼吸循环平稳。

支气管镜检查（2022-07-22）：左侧声带麻痹，右侧声带外展稍受限。

声门下2.5cm粘膜隆起，长度约5cm，BF-Q290支气管镜挤压可通过，于狭窄部位植入覆膜金属支架，上缘距声门1.5cm，下缘距隆突1cm。

手术时间约45min，术毕患者完全清醒，肌力恢复后顺利拔除喉罩，观察40min后无异常，安返病房。

03  术后转归

07-28 于肿瘤内科行一个周期的紫杉醇化疗，患者症状明显改善；

08-02 好转出院；

分析讨论

气管内肿瘤特点

气管内肿瘤是发生于声门下方环状软骨下缘至隆突间的肿瘤，成人90%为恶性肿瘤，多为老年人，全身情况差。易被误诊为支气管炎，出现呼吸困难后才被确诊。

引起的主要改变是气道梗阻或气道狭窄；治疗上应尽量切除，气管切开或支架植入均为姑息性手段，同时积极抗肿瘤或治疗原发病。

气管内肿瘤患者麻醉前评估应侧重什么？

声带麻痹及麻醉注意事项：

声带麻痹是喉运动神经损伤时的一种临床表现，以外展受限常见；左侧喉返神经行程长，更易受损。分为单侧或双侧完全性及不完全性麻痹，双侧麻痹主要表现为声音嘶哑，呛咳甚至误吸。

严重的双侧声带麻痹伴呼吸困难时应行电子喉镜检查，请专科医师会诊，必要时气管切开。麻醉时慎用肌松药，可清醒保留自主呼吸插管。

本例为恶性肿瘤压迫所致，左侧声带麻痹为主，右侧声带外展受限，合并主气管狭窄，麻醉时也需二次气道评估。

气管肿瘤患者内镜诊疗的麻醉管理及插管方式如何选择？

麻醉处理的关键：气道控制和通气管理；维持适当的通气和氧合；维持循环稳定，降低气道反射性活动。

诱导：谨慎，防止进一步加重呼吸道梗阻，充分预给氧，纤支镜二次评估，诱导药物应简单、快速、短效，静脉优于吸入；

插管：首选喉罩， 内镜下操作由于反复进入，支气管镜活动，范围更广，操作更便利。也可根据肿瘤位置或者手术要求选择气管导管或气管切开。

呼吸管理：纤支镜引导调整喉罩位置；在使用电刀、激光时，吸入氧浓度调至40%以下；

难以控制的气道该如何处理？

术前充分评估，若无法保障通气，可考虑提前建立VV-ECMO，在局麻下经颈内静脉-股静脉建立体外膜肺氧合，改善缺氧状态后，再插入喉罩进行肿瘤切除或者支架植入。

支气管镜诊疗患者麻醉苏醒期应如何实施？

易出现呛咳躁动，术前应做好解释工作，取得患者配合；

术中采取多种措施，减少围术期躁动，预防呕吐误吸；

计划拔管者应按照“高风险”拔管流程，分步、可控的原则下谨慎实施，严格把握拔管指征，患者肌力恢复，意识完全清醒，吸出分泌物后，拔除导管或喉罩。

小 结

在麻醉前重点评估气道梗阻或狭窄位置及程度，做好与医生及患者沟通；

用药简单、快速、短效：喉罩全身麻醉；维持氧合；静脉麻醉优于吸入麻醉；丙泊酚+瑞芬太尼；

注意全身情况的调控，预防并发症；

编辑 | 汤夕慧 

审核 | 申  磊

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

—END—

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴 

微信视频预览查看

打赏