北京协和医院麻醉科诊疗常规：急救复苏之成人心肺脑复苏（三）

— 第一节 —

成人心肺脑复苏

三、心肺复苏后治疗

自主循环恢复（ROSC）后的患者可能面临血流动力学不稳定、脑损伤和多器官功能衰竭的问题。应当通过优化呼吸循环功能和重要器官灌注、治疗性低体温促进神经功能恢复、治疗急性冠脉综合征等手段，实施综合、结构化、完整、多学科的心搏骤停后治疗体系（考虑转移到ICU），达到提高患者存活出院率和无神经功能障碍存活出院率的目的。

1．恢复自主循环后优化心肺功能和组织灌注

（1）优化通气和氧合：逐步下调吸氧浓度，滴定氧浓度以维持氧饱和度≥94％避免过高的氧分压加重再灌注损伤和引起氧中毒。

将声门上气道更换为更可靠的气管插管。抬高床头30°避免误吸、肺炎和脑水肿。

调整呼吸机参数，维持呼吸频率10～12次／分，潮气量6ml~8ml/kg理想体重；监测呼气末二氧化碳，滴定通气参数使得PETCO235～40mmHg、PaCO240～45mmHg，吸气平台压＜30cmH2O，避免过度通气。可加用PEEP和膨肺避免肺不张。

胸部X射线检查评价气管插管位置、肺部病变情况和CPR并发症。CPR后容易出现肺水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症，监测动脉血气，给予相应治疗和呼吸支持，如肺保护性通气策略。

（2）优化血流动力学：建立有创动脉血压监测。维持收缩压(SBP)>90mmHg平均动脉压(MAP)>65mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScVO2)>70%。根据患者具体情况调整血流动力学参数，目的是维持组织灌注良好。

根据循环状态给予液体负荷（1～2L生理盐水或林格液，如果应用治疗性低体温时使用4℃的液体）。可输注缩血管药物［如肾上腺素0.1~0.5μg/(kg·min)多巴胺5~10ug/(kg·min)、去甲0.1~0.5ug/(kg·min)]，床旁滴定剂量。

治疗引起心搏骤停的原发病。

ROSC后多器官衰竭死亡与开始24小时心肌缺血／再灌注损伤导致心肌顿抑、低心排有关；另外，交感张力丧失和酸中毒导致血管扩张。个体化选用正性频率药、正性肌力药、缩血管药物和扩血管药物并滴定剂量，注意维持心肌氧供需平衡。血管活性药物尽可能经中心静脉给入。

不推荐常规使用机械循环支持装置。

2．促进神经功能恢复 CPR的最终目标是实现中枢神经功能恢复，提高无神经功能障碍存活出院率，即脑的复苏。低温是唯一证实有效的改善神经恢复的手段。其他传统的神经保护药物、抗痉挛药物、糖皮质激素、血液滤过未证实改变预后。

（1）治疗性低体温：ROSC后凡是不能对语言指令做出有意义的反应者视为昏迷，均应给予低温治疗。成人患者维持核心温度32～34℃，持续12～24小时。可使用体表（如冰毯、冰袋等）或血管内降温措施。给予30ml／kg的生理盐水或林格液诱导剂降温。口温和腋温不足以反映核心温度，应监测食道温和（或）膀胱温，如放置肺动脉导管的话可监测右心温度。低温时避免寒战发作，可使用肌松剂。低温24小时后缓慢复温，每小时升高0.25℃。

如在ROSC后头48小时已出现32℃以上的轻度低温，不需进行积极复温。同时也要防治37.7℃以上的体温升高。

（2）中枢神经功能监测和管理：系统的神经学查体，包括对语言和物理刺激的反应，瞳孔对光反射和角膜反射，有无自主呼吸、眼球运动、咳嗽，评价脑损伤情况和预后。准确的中枢神经系统评估时间应在ROSC后72小时以上。

昏迷的ROSC患者经常或持续监测脑电图排除癫痫发作，如有痫性发作者可考虑抗癫痫药物治疗。

平扫CT有助于除外原发性颅内病变。

给予镇静／肌松剂控制抽搐／寒战、激惹、人机（呼吸机）对抗。

3．治疗急性冠脉综合征 ROSC后尽早行12导联ECG和心肌标志物检查，诊断有无ST段拾高性心肌梗死（STEMI）。监测QT期间和心律，警惕心律失常复发。ROSC后头24小时行超声心动图检查评价心肌顿抑、室壁运动、心脏结构和心肌情况。

ST段抬高性心肌梗死者应立即行冠脉造影和再灌注治疗。对于室颤或高度怀疑因缺血性心脏病导致心搏骤停的患者也应急诊冠脉造影，昏迷不是造影的禁忌证，且可以和低温同时进行。给予阿司匹林／肝素抗血栓治疗。

针对心肌顿抑，考虑补液、多巴胺5～10ug/(kg·min)以及IABP治疗。

4．优化内环境和器官功能

（1）监测乳酸水平，保证组织良好灌注。

（2）维持血K＋＞3.5mmol／L，避免低血钾诱发心律失常。

（3）监测尿量和血肌酐，及早发现急性肾功能不全，维持出入量平衡。

（4）维持血糖144～180mg／dl（8～10mmol／L）。高血糖加重脑损伤和死亡率，但同时也要避免过于严格控制血糖导致的低血糖。

（5）避免输入低张液体增加脑水肿。

    摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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