探讨丨医保支付方式改革需平衡好哪些关系

医保支付方式改革是深化我国医疗保障制度改革的重要内容。2018年国家医保局组建以来，医保支付方式改革进程明显加快，DRG、DIP等支付方式改革覆盖面持续扩大，诊疗费用次均增速得到明显控制，患者实际补偿比稳中有升，参保患者的住院就医负担有所缓解。在新冠肺炎疫情的影响下和医保筹资增速放缓的背景下，医保支付方式改革取得如此成就实属不易。

但在取得成绩的同时，改革也存在一定隐忧。

一是医保基金增速与医疗费用增速控制不平衡。目前医保基金风险控制较好，但医疗费用仍在快速增长，《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2010年以来，医疗卫生机构医疗费用的增速始终保持在10%以上（2020年因疫情原因出现负增长）。

二是门诊和住院费用控制不平衡。住院费用增速控制相对较好，在医保支付方式优先关注住院费用的背景下，医疗机构的门诊和住院费用正在发生结构性变化，《全国卫生健康财务年报》显示，门诊费用占医疗费用的比例重新上升。

三是付费改革与收付费改革进展不平衡。目前收付费改革进展相对滞后，给供方转移风险留出了空间，《全国卫生健康财务年报》资料显示，医保基金占公立医院医疗收入的比例在2011年—2018年期间持续上升，2019年后已经连续两年出现下行趋势。

四是患者流向和医保基金流向没有得到明显改善。患者利用高级别医院的比例仍在持续上升，患者到统筹地区外就医现象在疫情控制后快速反弹，医保基金上流外流现象仍然没有反转的迹象。

五是医保支付方式改革与供给侧结构性改革协同性仍有较大的改进空间。一方面，卫生服务供给侧结构性改革相对滞后，基层医疗卫生机构的诊疗服务能力提升缓慢，不利于引导居民就医下沉至基层；另一方面，医保支付方式改革过程中，医保经办机构对患者就医管理重视不足，缺乏推进基层首诊的路线图和时间表。

医保支付机制改革是实现医保制度高质量发展的重要前提。针对改革过程中出现的隐忧与问题，迫切需要强化系统思维，引入战略购买的视角来推进改革。

在笔者看来，未来的医保支付机制改革需要处理好以下四对关系：一是平衡好医保基金风险控制与参保人员就医费用控制；二是需要处理好参保人员的门诊保障与住院保障，逐步实现门诊保障与住院保障比例的平衡；三是要坚持医院与基层并重，加强就医管理，协同推进医疗卫生服务供给侧结构性改革，探索建立有序就医的激励约束机制，优化患者流向与医保基金流向；四是加速推进预付制为主、后付制为辅的支付方式改革。这四对关系，既是我国医保支付机制改革的核心要素，也是医保实现战略购买的重要内容。平衡好上述四对关系，有助于进一步深化我国医保支付机制改革，实现我国医保制度的高质量发展。（ZGYB-2022.08）

原标题：深化医保支付机制改革需平衡好四对关系

作者 | 朱坤 中国财政科学院研究所副研究员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 吴晗潇