文献复习•不要“检查你的脖子”

USPSTF关于甲状腺癌筛查的建议不要“检查你的脖子”

Davies L, Morris LGT. The USPSTF Recommendation on Thyroid Cancer Screening: Don't "Check Your Neck". JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Aug 1;143(8):755-756. doi: 10.1001/jamaoto.2017.0502. PMID: 28492875.

      美国预防服务专责小组(USPSTF)已经审查了甲状腺癌筛查的证据1并给了这种做法一个D级的建议（点击复习：USPSTF关于甲状腺癌超声筛查的建议申明）。2这是什么意思？我们应该松一口气还是义愤填膺？毕竟信息多不好吗？难道不应该努力通过筛查“早发现癌症”吗？

这些建议是什么意思？

      甲状腺癌筛查得到了D级，这意味着有中度或高度的把握，这一项服务没有净效益，或者弊大于利。2 因此，建议临床医生不要筛查甲状腺癌，无论是通过颈部触诊、超声波检查还是其他技术。

     作为遵循“首先，不造成伤害”原则的医生，我们应该为USPSTF得出这一结论感到欣慰。癌症筛查在直觉上很有吸引力——谁不想及早发现和拦截癌症呢？然而，是否从癌症筛查中获益是令人惊讶的复杂，不幸的是，研究发现大多数癌症筛查测试没有降低全因死亡率。3 筛选测试对目前健康(无症状)的人进行，如果筛选测试结果为阳性，则将他们变成病人，建议他们接受活检，然后可能进行手术或其他治疗。在开始筛查之前，卫生保健界必须确保创造这种新的疾病负担是有充分证据支持的，证明这样做会有助于接受筛查的人。受益的可能性必须大于损害的风险。在癌症筛查中，这意味着该测试应该有效地检测出会导致发病或死亡的癌症，并且如果发现得早，则更容易治疗。根据USPSTF，甲状腺癌筛查不符合这些要求。2

早期发现甲状腺癌并不能降低死亡率

      甲状腺癌的发病率一直在上升，大约67%的成年人在超声检查中发现甲状腺结节。4 那么为什么不筛查甲状腺癌呢？通常认为只有在症状出现之前进行检测能够(1)降低疾病导致死亡的可能性或(2)显著提高生活质量，疾病筛查才有益处。USPSTF发现，在低风险无症状甲状腺乳头状癌病例中，这种类型最常通过成像检测发现，但没有证据表明无症状患者的治疗与有症状患者的治疗相比具有更好的结果。2 事实上，USPSTF没有发现任何证据表明治疗无症状筛查发现的病例比不治疗要好。这些建议所依据的一些数据来自主动监测研究，揭示了绝大多数(＞90%)小乳头状甲状腺癌在主动监测下不会生长，甚至在多年后也不会生长。5 来自世界各地的流行病学数据表明，在过去大约15年中，发现了更多的癌症病例并没有降低癌症死亡的可能性。6 韩国是最近最著名的例子，小乳头状癌的检出率增加的问题在许多发达国家同样突出。7-9 自那以来，美国新增甲状腺癌病例——实际上都是乳头状癌——增加了两倍多。8 如果检测更多的疾病是有帮助的，死亡率应该在某个时候开始下降（即使考虑到甲状腺癌的长期疾病轨迹），但事实是死亡率并没有下降。虽然生存率有所提高，但这是虚假的——因为我们发现了更多几乎没有死亡风险的惰性病例，制造了存活率更高的假象。10

         增加检测未能降低甲状腺癌死亡率，原因有二。首先，我们主要识别乳头状甲状腺癌——这种癌症不太可能生长或发展，事实上，在死于其他原因的患者的尸检中经常发现。11 因此，识别和治疗这种无症状癌症并不一定能预防或减少死亡。第二，致命的甲状腺癌类型，如间变性甲状腺癌，生长和扩散非常快，容易出现症状，反而不是通过筛查检测出来的。如果使用超声实施甲状腺癌筛查计划，将会检测出更多生长缓慢的乳头状甲状腺癌，但不太可能检测出任何致命的间变性甲状腺癌。这些快速增长的癌症更可能会在筛查间期出现。

甲状腺癌筛查使人们面临风险

      甲状腺癌是一种低死亡率疾病——美国每年约有1600名成年人死于甲状腺癌。12 将该数字与患有甲状腺结节的人群(250，0 00，0 00人)进行比较，这些庞大的人群将在筛查后接受额外的诊断测试和侵入性操作，并在筛查测试结果呈阳性后经历潜在癌症诊断的焦虑。此外，对部分未确诊或确诊癌症病例的治疗也很重要，必须权衡已发现的甲状腺癌绝不会造成伤害的可能性。

     有鉴于此，值得记住的是，甲状腺手术虽然安全，并发症的风险很小，但还是会给患者带来负担，当扩大到人群水平时，整体风险就会非常大。永久性甲状旁腺功能减退症的发生率因研究设计、疾病定义和手术范围而异。USPSTF荟萃分析估计这种风险在2%到6%之间，1 但是当进行双侧中央淋巴结清扫时，观察到高达19%的比率。13 在USPSTF指南中，永久性声带麻痹的风险估计为1%到2%,2 但美国保险索赔数据表明，这个数字在一般实践中约为6%。14 与保留甲状腺的患者相比，甲状腺全切除术后接受甲状腺激素替代治疗的患者普遍存在心理健康问题。15

USPSTF建议对甲状腺癌筛查的启示

       如今，据估计，美国45%的甲状腺癌病例属于过度诊断。7 换句话说，这些癌症如果没有被发现，就不会引起症状或死亡。建议“检查你的脖子”出发点是善意的，但USPSTF的建议指出，这些做法不应该被鼓励或认可。

       外科医生应该注意那些通过我们称之为“无意筛查事件”而被发现的病例。这种情况的常见例子是初级保健临床医生在筛查体检中发现的小的无症状甲状腺结节，或在不相关的颈部和喉部疾病的就诊检查中发现的甲状腺结节。17 最常见的例子(1)因非甲状腺相关原因进行的成像，或(2)因被认为可能与甲状腺功能障碍有关的症状而进行的不适当的甲状腺超声成像而发现的甲状腺结节。通过这些机制获得的微小无症状甲状腺病变应该是考虑是否需要活检的信号。18 并且，如果已经识别出癌症，当满足适当的标准时，患者是否应该参与关于非干预治疗选择的讨论。19

       USPSTF的建议是应该阻止临床医生通过颈部触诊、超声检查或其他技术筛查甲状腺癌。2 这一建议的基础是缺乏证据表明低风险无症状甲状腺乳头状癌的检测比有症状患者的检测和治疗有更好的结果。此外，鉴于甲状腺结节的流行和最常见甲状腺癌（乳头状癌）的典型缓慢生长轨迹，筛查项目将与临床显著量的危害相关。希望这些建议能在美国为患有小的、偶然发现的癌症的成年人的监测项目的发展提供支持，最终目标是避免不必要的治疗。

1.Lin  JS, Aiello Bowles  EJ, Williams  SB, Morrison  CC.  Screening for thyroid cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force  [published May 9, 2017].  JAMA. 

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