【文献导读】停用氯己定漱口液并实施集束化口腔护理对机械通气患者病死率的影响

来源   Dale CM, Rose L, Carbone S, et al. Effect of oral chlorhexidine de-adoption and implementation of an oral care bundle on mortality for mechanically ventilated patients in the intensive care unit (CHORAL): a multi-center stepped wedge cluster-randomized controlled trial[J]. Intensive Care Med, 2021, 47(11): 1295-1302. doi: 10.1007/s00134-021-06475-2.

停用氯己定漱口液并实施集束化口腔护理对机械通气患者病死率的影响

背景　呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，会导致机械通气时间延长、重症监护病房（intensive care unit，ICU）病死率增加、治疗费用增加等。集束化口腔护理是将多种预防策略整合并系统的进行实施以减少感染相关的呼吸机相关状态（infection-related ventilator-associated conditions，IVACs）的方案，葡萄糖酸氯己定漱口液已被欧洲70%的ICU纳入集束化口腔护理中，用于防止口咽细菌生长，且氯己定可使VAP发生率降低30%～40%。

然而，最近的研究表明氯己定漱口水可能导致口腔黏膜完整性受损，增加口腔疼痛，并导致抗生素耐药，患者因口腔甚至全身感染死亡的风险增加。目前，对于是否停用氯己定及是否需要替代方案尚无统一定论，为此，加拿大学者进行了1项多中心阶梯整群随机对照试验（SW-cRCT），旨在明确停用氯己定漱口液并实施集束化口腔护理是否会降低机械通气患者的重症监护病房病死率，改善口腔健康状况。

方法   该研究是1项阶梯式楔形整群随机对照试验（图1），群集以随机顺序的对照依次移动到干预条件。研究场所在加拿大多伦多的6家ICU单元。研究时间为2017年12月至2019年1月。

ICU单元的纳入标准：

能够提供有创机械通气的成人ICU单元；

已有取消采用口服氯己定预防治疗的意向；

可提供患者人口统计、治疗和结果数据；

每月至少收治50例通气患者。在研究期间接受有创机械通气的所有成年患者（≥18岁）均以纳入。

干预期   制订口腔护理工具包（integrated knowledge translation,iKT）、ICU患者经验及对口腔护理建议视频、口腔护理专家指导视频，在干预前4周，研究者对临床医生关于ICU患者新口腔护理干预的知识、态度和行为进行强化教育，在干预前2周将iKT口腔护理工具包分发给ICU护理人员。

干预期间措施：

对于所有有创通气患者，按组停用氯己定漱口水，非标准护理患者除外；

由护士主导的两部分干预，包括综合护理及维护护理。每天进行2次（早上、晚上）综合护理，包括口腔评估（检查口腔情况及评估疼痛情况）、刷牙、保持口腔/唇部湿润、吸引口咽深部分泌物；根据需要至少每4小时1次维护护理即保持口腔/唇部湿润、吸引口咽深部分泌物。

对照期   在对照期内的日常口腔护理包括每天应用4次0.12%氯己定漱口水，和根据患者需求进行的个性护理措施包括刷牙、口腔抽吸和口腔/唇部保持湿润的整体方案。

结局指标   主要评价指标是患者的ICU病死率；次要评价指标包括呼吸机相关状态（IVAC）、口腔疼痛和口腔健康功能障碍等。

结果   该研究共招募3260例患者，其中对照期1560例，干预期1700例，各组一般人口学特征差异（年龄、性别、疾病类别、APACHE II评分和共病数）见表1。

干预期与对照期患者ICU病死率分别为 23.5%(399/1700)和 21.2%(330/1560)，差异无统计学意义(OR=1.13， 95%CI: 0.82～1.54，P＝0.46)。两组患者的IVAC发生率、存活患者的拔管时间和口腔疼痛发生率差异均无统计学意义[HR及 95%CI 分别为 1.06(0.44～2.57)、1.03(0.85～1.23)、0.62(0.34～1.10)，均 P＞0.05]；然而，干预期患者口腔健康功能障碍评分较对照期明显改善（差值为-0.96，95%CI 为-1.75～-0.17，P＝0.02），见表2。

讨论   该研究有以下优势，首先成本低，3260例患者总成本为52543美元，人均16美元；此外，该研究结果指标均以患者为中心，结局来自电子信息系统易收集。但研究也存在局限性，不同于平行组RCT，该研究应用阶梯式楔形整群RCT，实际样本量低于样本量计算中预期的患者数量，因此可能影响ICU病死率的差异检验结果；不同ICU单元之间患者存在差异，这在阶梯式楔形整群RCT中可预期，在分析中可调整ICU单元、时间和基线特征减少偏倚，但仍可能存在混淆风险；由于实施了两种干预措施，无法区分对口腔健康评分产生影响的是氯己定或集束化口腔护理方法。最后，由于干预的性质，无法实施盲法。

结论   在ICU机械通气患者中未观察到停用氯己定漱口液并实施集束化口腔护理对患者ICU 病死率、IVAC、口腔疼痛或拔管时间的益处，但可能有助于改善患者的口腔健康。

导读思考

目前国内外医疗机构大多数采用氯己定漱口水进行口腔护理以预防呼吸机相关肺炎的发生，然而氯己定使用的安全性和有效性尚存在争议。该研究停用氯己定漱口液并实施集束化口腔护理，并未观察到其对降低ICU病死率、IVAC等的益处，即使它在特定情况下仍有益，但缺乏强有力的证据来推荐所有机械通气患者进行常规应用。因此，考虑到氯己定可能带来的不良后果，直到有更好的氯己定替代方案前建议遵循非恶意原则谨慎使用。未来可进一步研究氯己定是否安全有效，规定适用人群，并寻找更好的替代方案。

导读推荐文献

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[3] Vieira PC, de Oliveira RB, da Silva Mendonça TM. Should oral chlorhexidine remain in ventilator-associated pneumonia prevention bundles[J]. Med Intensiva (Engl Ed), 2022, 46(5): 259-268. doi: 10.1016/j.medine.2020.09.010. 

[4] Cieplik F, Jakubovics NS, Buchalla W, et al. Resistance toward chlorhexidine in oral bacteria - is there cause for concern[J]. Front Microbiol, 2019, 10: 587. doi: 10.3389/fmicb.2019.00587.

[5]Dale CM, Rose L, Carbone S, et al. Protocol for a multi-centered, stepped wedge, cluster randomized controlled trial of the de-adoption of oral chlorhexidine prophylaxis and implementation of an oral care bundle for mechanically ventilated critically ill patients: the CHORAL study[J]. Trials, 2019, 20: 603. doi: 10.1186/s13063-019-3673-0. 

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：刘庆　上海交通大学医学院附属同仁医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺