良性前列腺增生的新型超微创手术治疗：比较结果的系统评价和分析

New Ultra-minimally Invasive Surgical Treatment for Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Analysis of Comparative Outcomes

Checcucci E, Veccia A, De Cillis S, Piramide F, Volpi G, Amparore D, Pecoraro A, Piana A, Granato S, Verri P, Sica M, Meziere J, Carbonaro B, Piscitello S, Zamengo D, Cacciamani G, Okhunov Z, Puliatti S, Taratkin M, Marenco J, Gomez Rivas J, Veneziano D, Carbonara U, Russo GI, De Luca S, Manfredi M, Fiori C, Autorino R, Porpiglia F; Uro-technology and SoMe Working Group of the Young Academic Urologists Working Party of the European Association of Urology and of the Lower Tract and Research Group of the European Section of Uro-technology. New Ultra-minimally Invasive Surgical Treatment for Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Analysis of Comparative Outcomes. Eur Urol Open Sci. 2021 Sep 22;33:28-41. doi: 10.1016/j.euros.2021.08.009. PMID: 34604814; PMCID: PMC8473553.

良性前列腺增生的新型超微创手术治疗：比较结果的系统评价和分析

高达 80% 的男性在其一生中被诊断出患有与下尿路症状 (LUTS) 相关的良性前列腺增生 (BPH)。在过去的 5 年里，一些针对 BPH/良性前列腺梗阻 (BPO) 的新型超微创手术治疗 (uMIST) 已经面世。评估最近推出的用于 BPH/BPO 的 uMIST 的围手术期和功能结果，包括 Urolift、Rezūm、临时植入式镍钛诺装置、前列腺动脉栓塞 (PAE) 和前列腺内注射。2020 年 12 月，使用 Medline（通过 PubMed）、Embase（通过 Ovid）、Scopus 和 Web of Science（在 PROSPERO 上注册为 CRD42021225014）进行了系统的文献检索。搜索策略使用 PICO 标准，文章选择是根据 PRISMA 指南进行的。评估了偏倚风险和纳入文章的质量。使用专门的数据提取表来收集感兴趣的数据。进行汇总和累积分析以比较研究组之间的围手术期和功能结果。使用 DerSimonian 和 Laird 方法的随机效应模型用于评估异质性。Stata 15.0 版软件用于所有统计分析。证据综合 最初的电子搜索确定了 3978 篇论文，其中 48 篇最终符合纳入标准并被纳入分析。汇总分析显示 uMIST 在国际前列腺症状评分（IPSS；-9.81 分，95% 置信区间 [CI] 1 个月时 -11.37 至 -8.25；-13.13 分，95% CI 12 时 -14.98 至 -11.64月），最大流速（从 +3.66 ml/s，95% CI 2.8–4.5 到 +4.14 ml/s，95% CI 0.72–7.56 在 12 个月），和排尿后残留量（-10.10 ml，95% CI 12 个月时为 -27.90 至 7.71）。对国际勃起功能指数 5、男性性健康问卷 - 射精功能障碍困扰和功能量表的评分没有观察到负面影响（在随访开始时，综合中位数评分的总体干预后变化为 1.88，95% CI 1.34–2.42 -up；和 1.04，1 年后 95% CI 0.28–1.8），结论 新型 uMIST 可以在不影响患者生活质量的情况下快速有效地缓解 LUTS。就基线而言，只有 Rezūm、UroLift 和 PAE 对患者性功能的影响最小，特别是在保留射精方面。患者总结 我们回顾了最近推出的超微创手术治疗因良性前列腺增大或梗阻引起的下尿路症状患者的结果。证据表明，这些新技术在控制症状的同时保持性功能是有益的。新型超微创治疗可以快速有效地缓解下尿路症状，而不会影响患者的生活质量。

伴有下尿路症状 (LUTS) 的良性前列腺增生 (BPH) 是 45-74 岁男性中诊断最多的泌尿系统疾病，在 40 岁至 90 岁之间患病率从 8% 到 80% [1]。药物治疗通常是首选治疗方法。然而，药物相关的副作用和导致 BPH 相关不良事件（如血尿、复发性感染和膀胱结石）的症状控制不足通常会导致药物停药以支持手术治疗选择[2]。这些患者中的大多数接受了手术治疗，例如传统的金标准经尿道前列腺切除术 (TURP)、钬激光前列腺摘除术 (HoLEP) [3]、水消融[4]和简单的前列腺切除术（开放式或微创[5]）。然而，这些技术具有不可忽视的并发症风险，并显着影响患者的性功能。在这种情况下，已经引入了几种新的微创技术，旨在与药物治疗相比提供更好的症状缓解，同时最大限度地减少对性功能的影响[6]。从妇科[7]和骨科[8]转换概念，这些新方法可以广义地定义为超微创治疗 (uMIST)。其中，介绍了蒸汽注射（Rezūm）、前列腺动脉栓塞术（PAE）、三氟哌酸非索肽（NX-1207）和PRX302前列腺内注射、前列腺尿道提升术（PUL）植入术、临时植入式镍钛诺装置（TIND）在 2020 年欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南中，尽管它们在 BPH 管理中的作用仍存在争议。本综述的目的是总结和评估这些新的 uMIST 的围手术期和功能结果。

2. 取证

2.1。搜索策略

在建立先验协议后，于 2020 年 12 月使用 Medline（通过 PubMed）、Embase（通过 Ovid）、Scopus 和 Web of Science 数据库进行了系统的电子文献检索。搜索策略使用 PICO（患者、干预、比较、结果）[9]标准：在接受 uMIST（干预）或 MIST（比较）的 BPH（患者）患者中进行的研究，以评估手术、排尿和性结果（结果）被识别。使用了以下搜索字符串：“前列腺增生”[MeSH] 或“良性前列腺增生”[tiab] 或“下尿路症状”[MeSH] 或“下尿路症状”[tiab] AND (rezum[tiab] OR蒸汽/水/蒸汽[tiab] 或“栓塞、治疗”[MeSH] 或 PAE[tiab] 或“前列腺尿道提升术”[tiab] 或 PUL[tiab] 或 Urolift[tiab] 或“临时植入式镍钛诺装置”[tiab ] OR TIND[tiab] OR iTIND[tiab] OR Medi-Tate[tiab] OR Meditate[tiab] OR “fexapotide triflutate”[补充概念] OR “fexapotide triflutate”[tiab] OR “NX-1207”[tiab] OR “PRX302”[补充概念] OR PRX302[tiab] 或“PRX 302”[tiab]）。

2.2. 文章选择

记录选择过程是根据系统评价和元分析的首选报告项目 (PRISMA) 指南[10]进行的。研究方案在 PROSPERO 注册（注册号 CRD42021225014）。两位作者（EC 和 SDC）根据纳入和排除标准独立审查了文献。与第三位评审员 (CF) 一起解决了关于资格的分歧，直到达成共识。我们仅纳入涉及 EAU 指南中提到的五个 uMIST 之一的前瞻性研究[6]并报告感兴趣的结果。不包括非英文文章、非原创调查（如社论、评论、摘要、评论和书籍章节）、报告动物或尸体实验研究的研究以及非 BPH 相关手术。由于 EAU 指南不建议将肉毒杆菌毒素 A 用于该适应症，因此未考虑此治疗方案，相关文章也不符合条件。根据纳入标准对标题和摘要进行了审查。筛选后，进行全文分析以确认是否应纳入所选文章。对汇集文章的参考文献进行人工审查，以确定其他感兴趣的研究。在同一机构进行多项研究且学习时间重叠的情况下，我们只包括最新发表的研究。但是，分析中包括了来自同一机构的考虑不同研究人群的研究。

2.3. 偏倚风险评估

偏倚风险和研究质量使用标准的 Cochrane Collaboration 单臂研究偏倚风险工具[11]、非随机干预研究中的偏倚风险 (ROBINS-I) 工具进行独立评估用于比较研究[12] ，以及用于随机对照试验 (RCT) [13]的经修订的 Cochrane 随机试验偏倚风险工具 (RoB 2) 。

2.4. 学习质量评估

对于非随机对照试验，使用纽卡斯尔-渥太华量表评估研究质量（总分：≤5 = 低质量；6-7 = 中等质量；8-9 = 高质量）[14]。RCT 使用 Jadad 量表进行评估（0 = 质量非常差，5 = 质量严格）[15]。根据牛津循证医学中心[16]评估每项研究的证据水平。

2.5. 数据提取和分析

使用专门的数据提取表来收集感兴趣的数据。基线人口统计数据（年龄、留置导管、前列腺特异性抗原、前列腺体积、最大尿流量 [Qmax]、排尿后残留量 [PVR]、国际前列腺症状评分 [IPSS]、IPSS-生活质量 [QoL]、国际勃起功能 [IIEF-5]、男性性健康问卷-射精功能障碍 [MSHQ-EjD] 烦恼和功能、男性性健康清单 [SHIM]）、围手术期变量（手术时间、术中并发症数量、视觉模拟量表 [ VAS] 评分、住院时间和导管插入持续时间）以及根据 Clavien-Dindo 分类的术后并发症[17]被记录下来。在干预后 1、3、6 和 12 个月收集和分析 Qmax、IPSS、QoL、IIEF-5、PVR 和 MSHQ、SHIM 和 IIEF-5 评分。鉴于缺乏成对设计的研究，对治疗进行了间接比较。对于报告为中位数（范围）的连续变量，使用专用公式[18]将结果转换为均值 ± 标准差 (SD) 。报告为中位数和四分位间距 (IQR) 的数据被排除在外，因为没有关于参数分布的信息可用。获得平均值±标准差后，将数据进一步转换为具有 95% 置信区间 (CI) 的平均值。总平均值用于计算同一变量但分为两组的数据的总体平均值。对于连续变量，使用metaprop命令对平均值 (95% CI) 进行汇总分析，而对于二分值，则使用metaprop对百分比进行累积分析命令。使用 DerSimonian 和 Laird 方法的随机效应模型来评估 I 2值的异质性。超过 75% 的异质性水平被认为是高的。使用metafunnel命令进行漏斗图分析以进行偏差评估。Stata 15.0 版软件（StataCorp LLC，College Station，TX，USA）用于所有统计分析。

3. 证据综合

最初的电子检索共识别出 3978 篇论文。其中，1575 项被确定进行详细审查，最终 48 项研究符合纳入标准并被纳入分析

图。1

系统评价和元分析 (PRISMA) 流程图的首选报告项目。BPH = 良性前列腺增生；PUL = 前列腺尿道提升术；TIND = 临时植入式镍钛合金装置；PAE = 前列腺动脉栓塞。

其中，35 项为单臂研究，其中一项是比较研究[。

四项研究描述了 Rezūm [53]、[54]、[55]、[56]、32 PAE（包括一项完善的 PAE [PPAE]）、两个前列腺内注射和三个 TIND [57] , [58] , [59]. 只有七项研究报告了与 TURP 的比较，其中五项在 PAE上，两项在 PUL上。

共评估了 2689 名患者。

3.1。学习质量

使用纽卡斯尔-渥太华量表评估的非 RCT 研究的质量从差到好。发现所有 RCT 的质量均可接受（≥3 分）。质量评估和证据水平总结在表格1.

uMIST = 超微创治疗；PSCS = 前瞻性研究案例系列；TURP = 经尿道前列腺切除术；SQ = 学习质量；LE = 证据水平；PAE = 前列腺动脉栓塞；PPAE = 完善的 PAE；PUL = 前列腺尿道提升术；PBO = 安慰剂；LUTS = 下尿路症状；MRI = 磁共振成像；PVR = 排尿后残留量；PV = 前列腺体积；PSA = 前列腺特异性抗原；Qmax = 最大尿流量；CIC = 清洁间歇导尿；QoL = 生活质量；IPSS = 国际前列腺症状评分；IIEF = 国际勃起功能指数；IIEF-EF = IIEF-射精功能；RCT = 随机对照试验；IPP = 膀胱内前列腺突出；BPH = 良性前列腺增生；BPHII = BPH 影响指数；BOO = 膀胱出口梗阻；IBC = 留置膀胱导管插入术；MSHQ-EjD = 男性性健康问卷-射精功能障碍；SHIM = 男性性健康清单；ISI = 失禁严重程度指数；QoR VAS = 恢复质量视觉模拟量表；TIND = 临时植入式镍钛合金装置；iTIND = 第二代 TIND。

3.2. 偏见风险

在所有单臂研究 (图 2A)，而比较研究[32]和 RCT 的偏倚风险较低]（图 2公元前）。如补充图 1 所示，漏斗图评估表明研究中存在高偏倚风险。

3.3. 基线特征

补充表 1 总结了基线数据。评估（补充图 2）显示 PAE 组患者年龄最大（68.81 岁，95% CI 67.79-71.82），是唯一留置导管的患者（24%，95 % CI 17–31%)，前列腺体积最大 (88.4 cm 3 , 95% CI 79.35–97.53)。PPAE 组患者的 IPSS 最高（24.6 分，95% CI 22.78–26.42）和最低 Qmax（5.10 ml/s，95% CI 3.58–6.62）。TIND 组的 IPSS-QoL 最低（3.96 分，95% CI 3.77–4.15）。MSHQ-EjD 功能和打扰分数仅适用于 Rezūm 和 UroLift 研究。与 UroLift 组相比，Rezūm 组的 MSHQ-EjD 功能评分较低（7.72 分，95% CI 7.22-8.23）。仅在评估 UroLift 技术的研究中报告了 SHIM 评分。

3.4. 排尿结果

在随访开始时，综合 IPSS 中位数评分相对于基线有所下降（-9.81 分，95% CI -11.37 至 -8.25），并在 12 个月后进一步下降（-13.13 分，95% CI -14.98 至 -11.64；图 3一个）。

干预后排尿结果汇总变化的森林图：(A) 国际前列腺症状评分 (IPSS)，(B) 最大流量 (QMax)，(C) 排尿后残余量 (PVR)，和 (D) IPSS 生活质量（生活质量）。CI = 置信区间；PAE = 前列腺动脉栓塞；TIND = 临时植入式镍钛合金装置。

汇总分析显示，PAE 导致 IPSS 干预后 1 个月最低（-6.53 点，95% CI -7.62 至 -5.54）和 12 个月最高变化（-18.21 点，95% CI -21.25 至 -15.17；图 3一个）。补充图 3 中报告了所有 uMIST 的每个时间点的 IPSS 数据。

对于 Qmax，在 1 个月的随访中记录了 3.66 ml/s (95% CI 2.8–4.5) 的总体汇总改善，并且在研究期间保持相对稳定（4.14 ml/s，95% CI 0.72–7.56 12 个月）。UroLift 在 1 个月（7.80 ml/s，95% CI 5.78–9.82）和 TIND 在 12 个月（7.30 ml/s，95% CI 6.10–8.50；图 3B和补充图3）。

在 1 个月（-28.72 ml，95% CI -52.23 至 -5.21）和 6 个月（-23.45 ml，95% CI -33.48 至 -13.45）观察到 PVR 显着改善，随后略有下降至 12钼（-10.10 毫升，95% CI -27.90 至 7.71；图 3C和补充图3）。TIND 技术在 12 个月时发现最高的干预后变化（-39.51 ml，95% CI -47.86 至 -31.16；图 3C）。

3.5. 性结果

IIEF-5 的数据仅可用于 PAE 和 PPAE。PPAE 组的 12 个月 IIEF-5 评分高于 PAE 组（18.70 对 15.71；补充图 3）。不可能对 IIEF-5 的干预后变化进行分析。

在 1、3、6 和 12 个月时，治疗组间 MSHQ-EjD 干扰的干预后变化没有显着差异。图 4A和补充图3）。

MSHQ-EjD 功能在随访开始时（总体汇总中位数评分变化 1.88 分，95% CI 1.34–2.42）或 1 年后（1.04 分，95% CI 0.28–1.8）均不受治疗的影响）。在 12 个月时，Rezūm 组的 MSHQ-EjD 功能变化较低（-0.30 分，95% CI -1.08 至 0.48；图 4乙）。有关 SHIM 评分的数据仅可用于 UroLift 研究（补充图 3）。

3.6. 生活质量结果

1 个月时，TIND 组 IPSS-QoL 的综合变化最低（-2.74 点，95% CI -3.17 至 -2.32），而在 3、6 和 12 个月时没有差异（图 3D)。总体而言，12 个月时 QoL 的变化小于 -2.5 分（95% CI -2.85 至 -2.16）。

3.7. 不良事件

并发症评估显示总体发生率为 29%，所包含的技术之间没有差异（补充图 3）。

3.8. 进一步研究结果的解释

所有五种 uMIST 程序（PAE、UroLift、TIND、Rezūm 和前列腺内注射）都可以在办公室使用静脉镇静和局部麻醉进行[67]。PUL 和 Rezūm 也有口服镇静剂的描述。围手术期管理符合被定义为超微创治疗的预期。PUL 的平均手术时间为 29 至 57 分钟，而 Rezūm 和 TIND 的平均治疗时间分别为 2-6 和 5.8 分钟（补充表 2）[67]。住院时间为 0 至 2 天（补充表 2），只有一项研究报告了 6 天的 PAE [28]。

PUL 和 Rezūm 的术后导管插入率因方案而异，32-68% 的 PUL 和 55-100% 的 Rezūm 患者在出院时仍留有导管[67]。接受 TIND 的患者不需要术后导管插入术，因此可以体验到更好的术后舒适度。我们的分析表明，TIND 组的 1 个月 IPSS-QoL（2.08 分，95% CI 1.87–2.29）] 和 IPSS-QoL 从基线的变化（-2.74 分，95% CI -3.17 到 -2.32）最低(图 3D)。

与其他 MIST（非 uMIST）手术相比，TURP [68]和 Aquabeam [4]需要显着更长的手术时间和平均 2.1 天的住院时间，并且始终需要术后导管。

需要手术干预的男性人数大大超过了我们的手术资源，由于大流行的限制，这些资源进一步减少[69]，因此 uMIST 可能对患者和医生来说都是一种有吸引力且方便的替代方案。

专注于排尿和功能结果，TIND 设备保证与术后第一个月的基线相比，IPSS 有良好的下降（-11.05 点，95% CI -12.25 至 -9.86），在 12 个月时结果相对稳定（-13.63 点， 95% CI -15.09 至 -12.16）。PUL 和 Rezūm 也有类似的发现。相反，PAE 导致 IPSS 在随访开始时略有改善（-6.53 分，95% CI -7.62 至 -5.54），1 年后改善更为显着（-18.21 分，95% CI -21.25 至 -15.17）。这些差异不影响不同技术之间 Qmax 的变化，其中 PAE 与其他 uMIST 一致。值得注意的是干预后 1 个月的 UroLift Qmax 改善（7.80 ml/s，95% CI 5.78–9.82）。

PAE 获益平台期延迟的实现可以通过患者选择的不同纳入标准来解释：较高的前列腺体积可能导致缺血诱导大体积腺瘤坏死的时间更长。此外，留置导管的存在可能会在干预后的头几个月阻碍膀胱收缩。

关于性结果，应就这些 uMIST 的理想候选人发表评论。过去，当首次尝试引入侵入性较小的治疗方案时，例如经尿道针头消融和经尿道微波热疗[70]制定，目标人群通常由不适合常规手术的老年患者代表。如今，越来越年轻的人群对 uMIST 感兴趣，因为患者更愿意避免每天服用口服药物，这可能会产生相当大的性副作用（如勃起和射精功能障碍）。然而，这些患者不想接受需要全身麻醉和更长恢复时间的“标准”外科手术，他们更愿意避免并发症的不可忽视的风险，包括永久性射精功能障碍。

在我们的分析中，关于勃起功能的 IIEF-5 评分数据仅适用于 PPAE 和 PAE 组（12 个月时的平均评分：18.70 vs 15.71）。最近发表的一项多中心意大利 Rezūm 研究显示，在 6 个月时，IIEF-5 评分较基线显着增加（20 vs 23.5 [IQR 21-25.5]；p  = 0.04），术后问题 9 的评分为 4 分和 5 分。 IIEF-15 问卷分别在 81% 和 17.1% 的情况下进行，98.5% 的情况下问题 10 的得分为 5 [71]。这些结果与报告的常规 BPH 手术选择的数据一致。

相比之下，射精功能障碍被广泛研究。我们的分析显示，在 1、3、6 和 12 个月时 MSHQ-EjD 的变化没有统计学上的显着差异。在 MSHQ-EjD 功能方面，记录了与基线相比的基本稳定性。Rezūm 似乎是 12 个月时最有效的治疗方法，记录的评分最低（-0.30 分，95% CI -1.08 至 0.48）。

在 PUL、TIND 和 PAE 组中没有记录到 EjD 病例，除了一项试验报告 PAE 后射精量减少 13.3% [72]。在 Rezūm 队列中，EjD 介于 0% 到 4.4% 之间；McVary [55]在 RCT 中观察到 EjD 的发生率为 2.9%，与 Mollengarden 等人[73] (3.1%) 相似。最近，一项对在法国接受治疗的 62 名患者的回顾性研究显示，射精率更高（10.8%）[74]。然而，即使与 PUL 和 TIND 相比，Rezūm 可能携带更高的性功能障碍风险，与 TURP (65.4%) [75]和 HoLEP (70%) [76]后报告的逆行射精率相比，这种风险相对较低.

Cacciamani 等人[77]在一项随机试验的系统评价和汇总分析中评估了 EjD，并报告说，在接受 PUL 的患者中，与 TURP 队列相比，MSHQ-EjD 打扰评分并未反映功能评分的显着变化（-0.1 vs -0.3 ）。荟萃分析无法证明 PAE 在逆行射精率方面优于 TURP（相对风险 0.73，95% CI 0.49–1.08；p  = 0.11）。最近深入探讨了射精的生理机制，并对传统技术（TURP 或 HoLEP）进行了修改，目的是避免 EjD [76]。

据报道，PAE、PUL 和 Rezūm 的 Clavien-Dindo III/IV 级并发症的可接受率。TIND 数据显示，9.9% 的病例在术后第一个月出现 Clavien-Dindo III 级并发症，之后不再出现并发症[78]。对于 PUL，不良事件大多限于前 3 个月，包括轻度至中度排尿困难和血尿[79]。然而，第一年的严重相关不良事件包括与重新开始华法林治疗相关的凝块滞留过夜，以及在基线时检测到由膀胱砾石形成的膀胱结石。虽然罕见，但 TIND 患者在植入期间可能会出现需要治疗流产的并发症[57]或立即再治疗（2.5-6.2% 的病例）[78]。Clavien-Dindo I/II 级不良事件包括血尿、排尿困难、尿急、疼痛和尿路感染，而 III 级事件包括 8 次急性尿潴留 (9.9%) [59]。

尽管这些 uMIST 具有上述所有优点，但一些障碍限制了它们的更广泛采用，其中设备限制是第一个。例如，UroLift 需要特定的超长支气管镜镜头，Rezūm 需要专用的电脑射频蒸汽发生器。

这些新技术的第二个限制是成本，除了需要在专门的手术环境中执行程序之外，仅设备的成本就远远超过 1000 欧元[80]。事实上，正如成本效益分析中所显示的那样，较便宜的 MIT 比 2 年内的药物治疗成本高出 900 美元左右。TURP 和前列腺光汽化在 2 年内以大约两倍的成本提供比 MIT 稍微更大的 LUTS 缓解[81]。

迄今为止，只有 TIND 完全符合 uMIST 概念[80]：整个过程可以在局部麻醉或轻度镇静（无需专用设置）下使用标准柔性或刚性膀胱镜进行，无需额外费用。该程序非常快速且易于执行，在长达 3 年的随访中发现了症状缓解的有希望的结果[59]。

我们的研究并非没有局限性。首先，纳入的研究在外科手术和研究设计方面存在异质性。事实上，其中一些新的 uMIST（TIND、Rezūm）缺乏与 TURP 等黄金标准选项的比较；此外，没有一项研究直接将 uMIST 相互比较。尽管所有研究都报告了相似的结果，但评估的时间不同，并发症并不总是根据标准的 Clavien-Dindo 系统进行分类。尽管来自单中心经验[33]、[39]、[55]、[56]、[57]、[59] ,[65]、[78]。最后，由于缺乏与标准 TURP 的比较数据，无法在不同的 uMIST 之间与网络荟萃分析进行直接比较。

4。结论

现有数据表明，uMIST 可能有效缓解 BPH 患者的 LUTS。对于 Rezūm、UroLift 和 PAE，与基线相关的患者性功能的影响最小，特别是在保留射精方面。有必要进行更长时间的随访和进一步试验，将这些治疗方案与更成熟的技术进行比较。