北京协和医院麻醉科诊疗常规：急救复苏之成人心肺脑复苏（二）

— 第一节 —

成人心肺脑复苏

二、高级生命支持

开始CPR并除颤后，应着手建立静脉通路、给予药物治疗，建立高级气道，治疗引起心搏骤停的潜在病因。

（一）通路

建立静脉通路的目的是提供药物治疗的途径，应在保证基础生命支持的前提下尽早进行，以免延误给药。建立静脉通道或骨内通道时不应中断CPR。

1．静脉通路（intravenous，IV）心肺复苏时如果没有静脉通路，应置入大的外周静脉导管。经外周静脉给药后推注20ml液体，并抬高给药肢体，有助于药物更快到达中心循环。

多数情况下中心静脉不是必需的，而且建立中心静脉通路可能中断胸外按压。对后续需要溶栓的患者而言，放置中心静脉导管是相对（不是绝对）禁忌证。如果除颤、外周静脉给药、骨内给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉穿刺注射（如无禁忌证）。

2．骨内通路（intraosseous，IO） 如果静脉通路无法建立，可以考虑骨内注射。市面上有专用的成人骨内穿刺包出售，也可使用18号硬质带针芯脊麻针或骨穿针。从胫骨结节下2～3cm处以45°角远离骨骺方向刺入，其他部位还有远端尺桡骨和远端股骨。骨内给药对药物输送、液体复苏、血标本采集是安全有效的，而且对各年龄组均可行，但经骨内给予碳酸氢钠后检测酸碱平衡结果不准。该通路流速可达100ml／h，使用手动压力、注射泵推药或给黏稠液体，每次给药后予生理盐水冲洗。

3．气管内通路（endotracheal tube，ETT） 如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管内给予，肾上腺素、血管加压素、利多卡因、阿托品和纳洛酮气管内给药后均能吸收。但经气管内给药时ROSC率和存活出院率低，而且一般剂量的肾上腺素经气管内给入后形成的浓度低、可能产生有害的β-肾上腺素能作用，因此最好还是采用静脉（IV）或骨内（IO）给药。一般气管内用药剂量为静脉剂量的2～2.5倍，使用注射用水或生理盐水稀释至5～10ml后直接注射，前者更易吸收。

（二）药物治疗

经过≥1次除颤和5周期CPR后不能恢复自主循环者，考虑药物治疗。给药时无需中断CPR，但在CPR周期的什么时候给药尚不确定。拟用的药物应提前准备好，及时记录用药名称和剂量。

1．血管加压药，包括肾上腺素和血管加压素 利用其缩血管特性增加冠脉和脑的灌注压，有助于自主循环（ROSC）的恢复，但不能证明可增加无神经功能障碍存活出院率。血管加压药适用于各种心律（可除颤和不可除颤）的心搏骤停。IV／IO单次给予。

（1）肾上腺素：主要利用其α-肾上腺素能受体激动剂的特性，而其β-肾上腺素能效应尚存争议。心肺复苏中不考虑其他a-肾上腺素能受体激动剂如去甲肾上腺素和去氧肾上腺素。用法为1mg IV／IO，每3～5分钟重复一次。大剂量肾上腺素仅用于β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量等特殊情况，且应在监测冠脉灌注压的前提下应用。如果IV／IO通道延误或无法建立，可予肾上腺素2~2.5mg ETT。

（2）血管加压素：40U IV／IO一次。血管加压素与肾上腺素效应没有差异，可以在第1次或第2次应该使用肾上腺素的时候代之以血管加压素。

2．抗心律失常药 用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF／VT患者。

（1）胺碘酮：首选，能够持续改善对除颤的反应，提高短期存活出院率。首剂300mg IV／IO，第2次150mg IV／IO。目前市面上所用的胺碘酮因其溶剂问题可产生扩血管和低血压作用，使用胺碘酮前给予缩血管药可预防低血压发生。

（2）利多卡因：在没有胺碘酮的情况下可以考虑，未证实能提高ROSC几率。起始剂量1～1.5mg／kg Ⅳ，如果VF／VT持续，5～10分钟后可再予0.5～0.75mg／kg Ⅳ，最大量为3mg／kg。

（3）硫酸镁：仅用于伴有长QT间期的尖端扭转性室速相关性心搏骤停。1~2g稀释至10ml IV／IO，推注5～20分钟；或1~2g加入50～100ml生理盐水滴注，滴注前可给予负荷剂量，但推药应更慢（5～60分钟）。快速用药引起血管扩张和低血压。

（三）建立高级气道

高级气道包括气管插管和声门上通气道（喉罩、气管食管联合插管）。

1．时机 何时建立高级气道存在争议。气管插管可能中断胸外按压，必须权衡胸外按压和置入高级通气道的需求哪个更为重要。如果放置高级通气道干扰胸外按压，可以考虑将这一程序推迟到患者对最初的心肺复苏和电击除颤无反应或自主循环恢复后进行。心肺复苏6分钟以上、球囊面罩无法实施完全通气者应考虑高级气道。喉罩和食管气管导管可用于气管插管困难的患者，并且不中断胸外按压。

2．操作气管插管所需按压间断必须尽可能缩短。当实施胸外按压的复苏者一停止按压，实施插管的复苏者马上准备开始插管（例如：插入喉镜同时气管插管就在手中）。仅在插管者暴露声门和置入导管的这段时间内停止胸外按压。实施胸外按压的复苏者应该随时准备好，一旦气管导管通过声门，马上开始胸外按压。如果需要不只一次的插管尝试，复苏者必须在两次插管尝试中间提供一段时间的完全通气并给氧，同时实施胸外按压。必要时中断插管的尝试进行通气和给氧。

3．位置评估 置管后应该对气管内导管的位置进行全面的评价，但不要因，此中断胸外按压。

临床评价包括视诊双侧胸廓运动和听诊情况，听诊双侧肺野及上腹部。呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测或者食管探察装置（the esophageal detectordevice，EDD）可用来确定气管插管的位置，但并不完全可靠。心搏骤停时PETCO2判断正确气管插管存在较高的假阴性。如果对于导管的位置存在疑问，应在喉镜直视下检查。如果仍存在疑问，则拔出导管，实施球囊面罩通气。胸部X线摄影可证实气管内导管的位置。

插管后应该马上记录导管深度，并对导管加以保护和固定。气管插管的位置在变换体位和搬运后均需重新确认。

（四）监测

1．监测心肺复苏质量和自主循环恢复（ROSC）的指标

（1）呼气末二氧化碳CO2（PETCO2）：安全有效、无创。

（2）冠脉灌注压（coronary perfusion pressure，CP：CPR期间的冠脉灌注压（CPP）＝按压产生的主动脉“舒张压（DBP）”-右房压（RAP），RAP可用中心静脉压（CVP）替代，没有CVP时可用“DBP”替代CPP。CPP提示心肌血流量，CPP≥15mmHg或“DBP”≥17mmHg是ROSC的前奏。

2．需要尝试提高心肺复苏的质量

PETCO2<10mmHg,“DBP"<20mmHg,ScvO2<30%。

3．提示ROSC

（1）出现脉搏和血压。

（2）PETCO2、CPP、ScvO2突然增高，如PETCO2>40mmHg。

（3）出现自主动脉压力波形。

4．其他

（1）脉搏指氧监测：在心搏骤停中监测氧饱和度和脉搏搏动无效。

（2）血气分析：在心搏骤停背景下并不能反映组织缺氧、高二氧化碳和组织酸中毒的严重性。

（3）经食道／经胸心脏彩超：可提示心搏骤停中可治疗的心脏原因，如心包填塞、心脏破裂等，还可提示心肌总体和局部的运动情况。

（五）处理心律失常

快速识别和正确处理危及生命的心搏骤停前心律失常是ACLS的基本内容。早期识别和快速的药物干预往往可以预防致死性心律失常的出现。

心率≤50次／分的心动过缓和心率≥150次／分的心动过速需要处理。包括识别和处理引起心律失常的潜在原因，维持气道、必要时辅助呼吸，如有缺氧给予吸氧，持续心电、血压、指氧监测。

如果出现以下血流动力学不稳定的情况：低血压、休克征象、突发意识状态改变、心肌缺血、急性心力衰竭，应立即干预。建立静脉通路以备用药，有可能的话行12导联心电图。

1．心动过缓 首先使用阿托品，首剂0.5mg IV，每隔3～5分钟重复一次，最大量3mg。无反应者考虑经皮心脏起搏或其他药物持续输注，如多巴胺2～10μg/(kg·min)、肾上腺素2~10μg/(kg·min）或异丙肾上腺素2～10μg／min。没有静脉通路的高度房室传导阻滞患者立即经皮起搏。经皮起搏无效者经静脉起搏。

2．心动过速

（1）血流动力学不稳定：立即同步电复律。

复律前考虑镇静。电复律能量：窄／规律者50～100J，窄／不规律者双向波120～200J、单向波200J，宽／规律者100J，宽／不规律者使用非同步除颤剂量。

（2）血流动力学稳定：应请专家会诊。

（3）血流动力学稳定的宽QRS心动过速（QRS波群宽度≥0.12毫秒）：抗心律失常药物复律。

普鲁卡因胺20～50mg／min持续输注直至心律失常消失、出现低血压或QRS波增宽＞50％。最大剂量17mg／kg。维持输注1～4mg／min。QT间期延长者或慢性心衰者禁用。

胺碘酮150mg IV，推注10分钟，如复发可再推150mg，随后1mg／min持续输注6小时。

索他洛尔100mg(1.5mg/kg)IV，推注5分钟，QT间期延长者禁用。

（4）血流动力学稳定的窄QRS心动过速（QRS波群宽度＜0.12毫秒）：目标是抑制房室结传导，转复阵发性室上速（PSVT），减慢其余窄QRS心动过速的心室率。窦性心动过速除外，应对因治疗。

1）手法刺激迷走反射（valsalva动作或按摩颈动脉窦）。

2）如果是规律的窄QRS心动过速（多为PSVT），给予腺苷首剂6mg IV后推注20ml生理盐水使药物快速进入循环，1～2分钟未转复者再给12mg IV。经中心静脉给药者减半量。对妊娠患者安全有效。

3）如不能转复或复发者，考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。

维拉帕米2.5～5mg IV，超过2分钟，无效者每15～30分钟重复5～10mg，直至总量20mg。或5mgIV，每15分钟一次，直至总量30mg。不用于心功能不全者。

地尔硫草15~20mg(0.25mg/kg)IV超过2分钟，有需要者15～20分钟内再给25～30mg(0.35mg/kg),5~15mg／h维持输注，根据心率调整速率。

β受体阻滞剂包括美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔等，有慢性阻塞性肺疾病和心衰的患者慎用。

4）上述阻滞房室结传导的药物（包括洋地黄类）不能用于预激综合征患者。该类患者可考虑胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔等抗心律失常药物。

5）房颤＞48小时甚至更短时间即有血栓形成的风险，稳定者不用抗心律失常药物以免复律时血栓脱落，除非超声心动图除外心房内血栓或经过抗凝治疗。

（5）尖端扭转室速：为先天性或Ia、III类抗心律失常药物、三环类抗抑郁药、地高辛或药物相互作用所致。快速恶化为室颤或无脉性室速，一旦脉搏消失即开始CPR和除颤，无论何原因均给予硫酸镁1～2gIV超过15分钟。

（六）ACLS中不建议使用的治疗手段

1．阿托品对心搏骤停无效，仅用于心动过缓。

2．液体 没有充分的证据要求心搏骤停时常规补液，但容量不足时应补足。

3．碳酸氢钠不作为常规使用。可能导致细胞外碱中毒和细胞内酸中毒，降低冠脉灌注压，抑制氧释放。纠正心搏骤停期间严重的代谢性酸中毒的根本方法是恢复组织灌注。在事先已存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药物过量的情况下，碳酸氢钠可能有益。起始剂量1mEq／kg，根据血气分析结果调整用量，但对代谢性酸中毒不要尝试完全纠正。

4．钙剂 不推荐常规使用，除非有高镁、高钾血症和钙通道阻滞剂中毒。

5．起搏 对心搏骤停无效，仅用于心动过缓。

6．溶栓 不作为常规，除非考虑肺栓塞或急性冠脉综合征。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

— 第十七

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴