每日毅讯| NEJM：INVICTUM研究，意料之外的答案

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新型口服抗凝药物NOAC由于不需要监测INR和调整剂量，而且在非瓣膜性房颤中获得了较多预防中风的临床证据，因此优于华法林被推荐给这些患者，已广泛付诸于临床实践。但NOAC在瓣膜性房颤患者中是否有一样的效果，近期发表在NEJM的INVICTUM研究探讨了这一话题。

研究者入组了心房颤动合并经心超诊断的风心病（有以下任何一种：1.CHA2DS2VASc评分为2分以上，二尖瓣面积小于2cm2，左心房自发显影或有血栓）。患者被随机分配接受标准剂量的利伐沙班或华法林治疗。主要终点是中风、全身性栓塞、心肌梗死或全因死亡的复合终点。主要安全性终点是大出血。本研究采用非劣效性检验。

研究结果显示：在4565名入组患者中，4531名被纳入最终分析。患者平均年龄50.5岁，女性占72.3%。永久停药在所有访视中利伐沙班组均显著高于华法林治疗组。在意向性分析ITT中，利伐沙班组560名患者和华法林组446名患者发生了主要终点事件。生存曲线不成比例。限制的平均生存时间：利伐沙班组为1599天，华法林组为1675天（差异，-76天；95%CI，-121至-31；P<0.001）。利伐沙班组的死亡率高于华法林组（受限制的平均生存时间，1608天 vs. 1680天；差异，−72天；95%CI，-117至-28）。大出血的发生两组间无显着组间差异。

“毅讯点评”

一般观点认为NOAC由于其更优的安全性，在有效性相似的前提下，具有临床优先使用的优势。既往，在瓣膜性房颤中因为缺乏临床证据，因此并不适用。但是临床普遍认为如果进行临床试验，应该有相似的结果。然而INVICTUM研究与预期结果相反，在出血等安全性终点相近的情况下，利伐沙班组的MACE事件和死亡风险较传统华法林治疗组更高。本研究结果可能的解释在于入组的患者较非瓣膜性房颤患者更加年轻，且以女性为主，因此卒中等主要终点事件的发生率比预期更低。另一方面，原本考虑利伐沙班不需要监测INR因此停药风险较低，但实际是在trial中的华法林组患者因为要测量INR，因此受到了更多医护的关注，这也解释了他们的停药风险更低的原因。综合以上结果，我们不应该给瓣膜性房颤患者处方NOAC，不是因为没有证据，而是有了相反的证据。

参考文献：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2209051?query=RP&cid=NEJM%20Recently%20Published,%20August%2028,%202022%20DM1386265_NEJM_Subscriber&bid=1137602278

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院心脏中心副主任医师，高血压中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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